楊盛權(quán)

急性左心功能衰竭指左心室代償功能不全而誘發(fā)的心力衰竭，主要特征為肺循環(huán)淤血，患者臨床表現(xiàn)一般為咳嗽咯痰、急性肺水腫、咯血與呼吸困難等，若未及時(shí)治療，由其引起的慢性并發(fā)癥將累及全身重要器官，造成微血管與大血管病變，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，甚至危及患者的生命安全[1]。房顫為冠心病并發(fā)癥，患者可出現(xiàn)胸部不適、乏力、心悸和氣短等癥狀，嚴(yán)重情況下會(huì)導(dǎo)致心房血栓。有學(xué)者研究指出，房顫與急性左心功能衰竭同時(shí)出現(xiàn)會(huì)快速降低心臟收縮功能，大大提高心臟血栓發(fā)生率，使患者的生命安全受到威脅[2]。目前臨床治療急性左心功能衰竭合并房顫的目的在于改善患者心肺功能，降低疾病復(fù)發(fā)率，而治療的藥物也多種多樣，如美托洛爾、西地蘭、洋地黃等，但上述藥物單獨(dú)使用時(shí)療效有限。因此尋求一種有效且安全的治療方案十分必要。本研究觀察急性左心功能衰竭合并房顫患者采用美托洛爾聯(lián)合西地蘭治療的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2020年6月黃梅縣第二人民醫(yī)院收治的急性左心功能衰竭合并房顫患者80例為研究對(duì)象，采用雙盲法隨機(jī)分組標(biāo)準(zhǔn)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組男23例，女17例；年齡26～74(58.90±4.24)歲；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)25例；房顫病程0.5～16(7.20±2.16)年。對(duì)照組男21例，女19例；年齡25～75(58.26±4.47)歲；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)26例；房顫病程0.4～17(7.14±2.03)年。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)且獲得批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)心電圖、胸部X線片、超聲心動(dòng)圖等檢查后確診為急性左心功能衰竭合并房顫，與《中國(guó)心力衰竭診療指南》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；心室率≥150次/min，收縮壓100～160 mmHg，吸入氧氣4 L/min時(shí)手指脈搏血氧飽和度≥90%；近30 d未采用與本研究相關(guān)的藥物治療者；患者意識(shí)正常、精神狀態(tài)良好、治療配合度高；患者對(duì)研究知情，自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有惡性腫瘤、急性心肌梗死、心臟瓣膜疾病和先天性心臟病等患者；過敏體質(zhì)者；心臟功能失代償者；伴有精神疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全者；溝通障礙、聽力障礙者。

1.3 治療方法 2組均先接受常規(guī)治療，如抗感染、利尿、氧療等。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組予硝酸甘油+西地蘭治療，去乙酰毛花苷注射液(西地蘭注射液，上海朝暉藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021070，規(guī)格：2 ml ∶0.4 mg)0.4 mg+5%葡萄糖注射液250 ml靜脈滴注，每天2次；硝酸甘油注射液(劑量視收縮壓情況而定)+5%葡萄糖注射液靜注，使收縮壓得到控制。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用酒石酸美托洛爾注射液[正安醫(yī)藥(四川)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054766，規(guī)格：5 ml ∶酒石酸美托洛爾5 mg與氯化鈉45 mg]和酒石酸美托洛爾片(煙臺(tái)巨先藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143225，規(guī)格：25 mg×12片×2板/盒)治療，先在硝酸甘油滴注前推注酒石酸美托洛爾注射液，給予2.5～5 mg，注射時(shí)間<2 min，每次5 min，合計(jì)3次，推注后15 min再指導(dǎo)口服片劑，由主治醫(yī)師結(jié)合患者病情決定用藥劑量，每次25～50 mg口服，6～12 h 1次，治療2 d后再按照每次50～100 mg的劑量服用，每天2次。2組均持續(xù)治療1周。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較2組臨床療效；(2)2組治療前后心臟功能相關(guān)指標(biāo)，包括心室率、心率、左心室射血分?jǐn)?shù)和血壓水平；(3)治療后心功能分級(jí)(Ⅰ～Ⅲ級(jí))情況；(4)不良心血管事件發(fā)生情況，包括心肌梗死、心源性休克、心衰復(fù)發(fā)和死亡；(5)治療前后心肌標(biāo)志物水平，主要包括肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌鈣蛋白(cTn-I)；(6)統(tǒng)計(jì)2組不良反應(yīng)(頭痛、嘔吐惡心、胸痛)發(fā)生情況。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]顯效：心室率60～80次/min，竇性心律恢復(fù)或未恢復(fù)；有效：心室率降低>20%，或靜息心室率為60～100次/min；無效：臨床癥狀未見改善，或改善程度未達(dá)顯效、有效標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 治療1周，觀察組總有效率為95.00%，高于對(duì)照組的77.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.165,P=0.023)。見表1。

表1 2組患者治療效果比較 [例(%)]

2.2 心臟功能指標(biāo)比較 治療前，2組心臟功能相關(guān)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1周后，2組心率、心室率較治療前減緩，左心室射血分?jǐn)?shù)較治療前升高，收縮壓、舒張壓較治療前降低，且觀察組上述指標(biāo)改善幅度大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者治療前后心臟功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 心功能分級(jí)比較 治療1周后，觀察組心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)患者所占比例高于對(duì)照組，Ⅲ級(jí)患者所占比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療后心功能分級(jí)情況比較 [例(%)]

2.4 不良心血管事件比較 觀察組不良心血管事件總發(fā)生率為17.50%，低于對(duì)照組的40.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.943,P=0.026)。見表4。

表4 2組患者不良心血管事件發(fā)生情況比較 [例(%)]

2.5 心肌標(biāo)志物水平比較 治療前，2組CK-MB、cTn-I水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1周后，2組CK-MB、cTn-I水平均較治療前下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表5 2組患者治療前后心肌標(biāo)志物水平比較

2.6 不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.00%，對(duì)照組總發(fā)生率為7.50%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.157,P=0.692)。見表6。

表6 2組患者用藥不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

急性左心功能衰竭是因心臟解剖或功能突發(fā)異常，造成心排血量急劇下降、肺靜脈壓突然升高引起的[5]。資料顯示，心力衰竭患者并發(fā)房顫的發(fā)生率隨心功能降低而升高，在這一發(fā)病過程中，細(xì)胞環(huán)境因素改變、心臟電生理改變及神經(jīng)內(nèi)分泌激活都有可能造成心力衰竭患者發(fā)生房顫[6]。房顫為急性心功能衰竭合并心律失常中最為常見的心律失常，此類患者病情嚴(yán)重程度高，日常生活與身體健康均受到影響，甚至有可能導(dǎo)致致死性心血管事件[7]。目前臨床治療急性左心功能衰竭合并房顫的關(guān)鍵在于盡快解除心室率增加，使心臟血栓發(fā)生率降低[8]。臨床研究顯示，洋地黃、鈣離子通道阻滯劑等藥物能使心室率降低，但起效緩慢，外加洋地黃存在負(fù)性肌力作用，故對(duì)急性左心功能衰竭合并房顫患者而言，并非最佳治療方案[9]。

美托洛爾是一種選擇性β1受體阻滯劑，能對(duì)心臟β1受體直接產(chǎn)生阻斷作用，進(jìn)而阻止竇房結(jié)傳導(dǎo)，減少心室與心房間的電生理活動(dòng)頻率，最終發(fā)揮出控制房顫的效果[10-11]。西地蘭是一種酶抑制劑，能對(duì)心肌細(xì)胞產(chǎn)生作用，使Na+、K+轉(zhuǎn)運(yùn)酶受到抑制，從而提高細(xì)胞漿內(nèi)Ca2+與心肌細(xì)胞內(nèi)Na+濃度，增加心臟收縮舒張的動(dòng)力，使衰竭心臟靜脈血輸出量得到改善[12]；還能降低心率，使心室供血能力增強(qiáng)，從而有效調(diào)節(jié)血壓水平。本研究中，治療后觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)；心臟功能相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；心功能Ⅰ級(jí)占比高于對(duì)照組，Ⅲ級(jí)占比低于對(duì)照組(P<0.05)；不良心血管事件少于對(duì)照組(P<0.05)；心肌標(biāo)記物水平低于對(duì)照組(P<0.01)；2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明美托洛爾與西地蘭治療急性左心功能衰竭合并房顫效果顯著，在提高療效、改善心臟功能、減少不良心血管事件、調(diào)節(jié)心肌標(biāo)記物水平中均占明顯優(yōu)勢(shì)。分析原因可能是：美托洛爾為β-腎上腺素受體阻滯劑，能有效抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，控制心室率，但由于其負(fù)性肌力作用，治療早期可能會(huì)使患者心功能受到影響，因此不主張以降低房顫心室率為治療目的而單獨(dú)采用β-腎上腺素受體阻滯劑[13-14]；西地蘭是一種快速?gòu)?qiáng)心藥，能快速在患者體內(nèi)傳輸，達(dá)到全身各個(gè)組織，從而達(dá)到治療病癥的目的，當(dāng)其與美托洛爾聯(lián)合使用時(shí)，能抵消后者的正性肌力作用，進(jìn)一步增強(qiáng)控制左心衰心室率的作用[15]。

綜上所述，急性左心功能衰竭合并房顫患者臨床治療中采用美托洛爾與西地蘭聯(lián)合治療效果顯著，安全性高，能改善患者心功能，減少不良心血管事件發(fā)生且不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。