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        胺碘酮對(duì)急診快速型心律失?;颊咝穆实挠绊?/h1>
        2021-02-25 06:43:52何清
        臨床合理用藥雜志 2021年23期
        關(guān)鍵詞:心功能

        何清

        心律失常是指患者心跳不規(guī)則或節(jié)律異常的一類臨床癥狀的總稱,按照心率快慢可分為緩慢型心律失常(心率<60次/min)和快速型心律失常(心率>100次/min),其中快速型心律失常根據(jù)發(fā)生部位或發(fā)生機(jī)制又可分為多種類型,包括竇性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速、早搏、陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速、快速房顫、快速房撲、室性心動(dòng)過(guò)速等[1]。對(duì)于快速型心律失常患者,首先要對(duì)引起快速型心律失常的病因及誘因給予積極治療,根據(jù)患者個(gè)體情況及時(shí)對(duì)合并的基礎(chǔ)疾病進(jìn)行延緩及控制,并對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行積極預(yù)防,改善患者長(zhǎng)期預(yù)后,另外還需在心律失常發(fā)作時(shí)給予對(duì)癥支持治療,有效緩解心悸、氣促、冷汗乏力、頭暈、黑朦等臨床癥狀,盡快將心率控制在合理范圍內(nèi),降低外周血流動(dòng)力學(xué)紊亂風(fēng)險(xiǎn)[2]。藥物治療在快速型心律失常患者的臨床治療過(guò)程中發(fā)揮重要作用,抗心律失常藥物沿用Vaughan Williams分類法,可分為鈉通道阻滯藥物(Ⅰ類)、β受體阻滯藥物(Ⅱ類)、動(dòng)作電位延時(shí)藥物(Ⅲ類)及鈣通道阻滯藥物(Ⅳ類),利多卡因?qū)儆阝c通道阻滯藥物,可通過(guò)抑制鈉離子內(nèi)流,促進(jìn)心肌細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流的方式抗心律失常,是目前臨床中防治快速型心律失常的常見(jiàn)治療藥物[3]。但利多卡因藥效持續(xù)時(shí)間短,口服生物利用度低,對(duì)于嚴(yán)重心律失常的療效尚不能令人滿意[4]。胺碘酮與利多卡因的作用機(jī)理不同,屬于動(dòng)作電位延時(shí)藥物,能夠?qū)︹涬x子內(nèi)流進(jìn)行抑制,有利于消除折返激動(dòng)[5]?,F(xiàn)觀察胺碘酮對(duì)急診快速型心律失常患者心率的影響,報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 選取2018年10月-2019年10月長(zhǎng)沙泰和醫(yī)院急診收治的快速型心律失?;颊?42例展開(kāi)研究,應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=71)和對(duì)照組(n=71)。觀察組患者男36例,女35例;年齡39~76(57.62±1.24)歲;心功能NYHA分級(jí):Ⅱ級(jí)33例,Ⅲ級(jí)35例,Ⅳ級(jí)3例;竇性心動(dòng)過(guò)速23例,房性心動(dòng)過(guò)速31例,室性心動(dòng)過(guò)速17例。對(duì)照組患者男37例,女34例;年齡39~77(57.98±1.26)歲;心功能NYHA分級(jí):Ⅱ級(jí)32例,Ⅲ級(jí)37例,Ⅳ級(jí)2例;竇性心動(dòng)過(guò)速22例,房性心動(dòng)過(guò)速30例,室性心動(dòng)過(guò)速19例。2組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。醫(yī)院倫理委員會(huì)已完成本次研究的審批工作。

        1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅲ級(jí),心率>120次/min;(2)無(wú)認(rèn)知障礙,交流通暢;(3)對(duì)本次研究知情,認(rèn)可治療方案并自愿簽署研究協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并精神疾病、嚴(yán)重肝腎功能障礙及惡性腫瘤者;(2)藥物過(guò)敏史、免疫功能障礙及依從性差者。

        1.3 治療方法 根據(jù)患者原發(fā)疾病和誘因,酌情給予穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、糾正電解質(zhì)紊亂及抗凝等常規(guī)急診治療。在此基礎(chǔ)上,對(duì)照組患者給予鹽酸利多卡因注射液(浙江誠(chéng)意藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H33021429,規(guī)格:100 mg/支)負(fù)荷量4.5 mg/kg以5%葡萄糖注射液配成1~4 mg/ml藥液靜脈滴注,1 h內(nèi)總量不超過(guò)300 mg,連續(xù)治療3 d。觀察組患者在常規(guī)急診治療的基礎(chǔ)上給予鹽酸胺碘酮注射液(山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H20044923,規(guī)格:150 mg/支)負(fù)荷量3 mg/kg靜脈滴注10 min,后以1~1.5 mg/min靜脈滴注維持,6 h后靜脈滴注速度減至0.5~1 mg/min,1 d總量≤1 200 mg,隨后依據(jù)患者病情變化逐漸減量,連續(xù)治療3 d。2組患者治療期間需戒煙、戒酒,保持積極樂(lè)觀心態(tài),注意休息,避免熬夜,切勿暴飲暴食,還應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥,切忌擅自停藥、改藥或加藥。

        1.4 觀察指標(biāo) 比較2組患者治療前后心率、P-R間期、Q-T間期及心功能,心功能指標(biāo)包括左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心臟指數(shù)(CI)、B型鈉尿肽(BNP)、6 min步行距離(6MWT)。(1)心率正常值60~100次/min,心率<60次/min為心動(dòng)過(guò)緩,心率>100次/min為心動(dòng)過(guò)速。(2)P-R間期正常值120~200 ms,P-R間期>200 ms為一度房室傳導(dǎo)阻滯,P-R間期<120 ms為短PR間期。(3)Q-T間期正常值360~440 ms,與心率呈反比。(4)LVEF正常值>50%,降低提示心臟收縮功能減退。(5)CI指單位體表面積的心排出量,正常值2.5~3.5 L·min-1·m-2),CI下降代表心臟射血功能減弱。(6)BNP正常參考值<100 ng/L(CLIA法),心臟收縮功能不全和舒張功能減低會(huì)引起B(yǎng)NP升高。(7)6MWT可評(píng)定患者運(yùn)動(dòng)耐量,步行距離<450 m提示存在輕度心臟功能障礙。

        2 結(jié) 果

        2.1 治療前后心率、P-R間期、Q-T間期比較 治療前2組患者均存在竇性心動(dòng)過(guò)速,2組患者心率、P-R間期及Q-T間期比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療3 d后,2組患者心率、P-R間期、Q-T間期均優(yōu)于治療前,且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表1。

        表1 2組患者治療前后心率、P-R間期、Q-T間期比較

        2.2 治療前后心功能指標(biāo)比較 治療前,2組患者LVEF、BNP、CI及6MWT比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療3 d后,2組患者LVEF、BNP、CI及6MWT均顯著優(yōu)于治療前,且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

        表2 2組患者治療前后心功能指標(biāo)比較

        3 討 論

        心率是指安靜狀態(tài)下,心臟每分鐘的跳動(dòng)次數(shù),正常范圍60~100次/min,性別、年齡、職業(yè)或其他生理因素均會(huì)使心率產(chǎn)生個(gè)體化差異,通常青年群體心率高于中老年群體;女性心率略高于同年齡男性[6]。理想的心率為55~70次/min,但在正常范圍內(nèi)的心率波動(dòng)不會(huì)對(duì)人體健康造成負(fù)面影響。心率出現(xiàn)超過(guò)正常范圍的異常變化,稱之為心律失常,通常與心臟疾病密切相關(guān)[7]。引發(fā)心律失常的常見(jiàn)病因主要有劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒波動(dòng)、大量酗酒及冠心病、高血壓性心臟病、心肌炎等心血管疾病,患者早期主要表現(xiàn)為心悸、氣促、心慌、乏力等癥狀,不具有典型性及特異性,不易引起患者重視。隨著病情持續(xù)進(jìn)展,心律失??梢l(fā)呼吸困難、暈厥、猝死等嚴(yán)重后果,嚴(yán)重危害患者生命健康安全,不利于患者預(yù)后。所以,當(dāng)患者出現(xiàn)疑似心律失常癥狀時(shí),應(yīng)盡快入院明確診斷,并積極接受治療,避免延誤病情,引發(fā)嚴(yán)重后果[8]。心電圖檢查操作簡(jiǎn)便,價(jià)格低廉,檢查時(shí)間短,是心律失常臨床診斷中最有效和最常見(jiàn)的方法,當(dāng)心電圖中P波規(guī)律出現(xiàn),且心率>100次/min時(shí),提示竇性心動(dòng)過(guò)速;提前出現(xiàn)異位P波,P-R間期>120 ms。P后無(wú)QRS波,提示存在房性早搏;提前出現(xiàn)QRS-T波,逆行P波,P-R間期<120 ms,提示存在交界性早搏;提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波,T波方向與QRS主波方向相反,提示存在室性早搏;出現(xiàn)頻率為300次/min的F波,V1和下壁導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)寬鋸齒樣波形,提示存在心房撲動(dòng)等,通過(guò)對(duì)心電圖檢查結(jié)果進(jìn)行分析,能夠有效反映患者心律失常病情進(jìn)展程度,有助于迅速明確診斷并擬定治療方案[9]。

        現(xiàn)階段,藥物仍是絕大多數(shù)快速型心律失常患者的首選治療方式,在快速型心律失?;颊叩乃幬镏委熯^(guò)程中,應(yīng)始終堅(jiān)持分析病因、作用機(jī)制,有效祛除病因,消除機(jī)制,改善患者長(zhǎng)期預(yù)后的基本治療原則。利多卡因作為常見(jiàn)抗心律失常藥物,低劑量時(shí)輕度阻滯鈉通道,抑制鈉離子內(nèi)流,同時(shí)促進(jìn)心肌細(xì)胞內(nèi)的鉀離子外流,降低動(dòng)作電位和縮短有效不應(yīng)期,降低心肌細(xì)胞的自律性及興奮性,發(fā)揮出抗室性心律失常的功效,對(duì)于室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)型心律失常具有較好的臨床治療效果,同時(shí)也可用于心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后的維持性治療,但對(duì)于無(wú)室性早搏的急性心肌梗死,防治效果欠佳[10]。利多卡因治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制劑量,隨著血液中利多卡因濃度的不斷升高,可引起心臟傳導(dǎo)速度減慢、房室傳導(dǎo)阻滯、心肌收縮力抑制等。胺碘酮是現(xiàn)階段較為常用的抗心律失常藥物,胺碘酮的抗心律失常作用主要表現(xiàn)為對(duì)竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性產(chǎn)生抑制,減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo),延長(zhǎng)心房肌、心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期,非競(jìng)爭(zhēng)性抑制α和β-腎上腺能,因此,與利多卡因相比,胺碘酮具有更加廣泛的抗心律失常作用,可用于經(jīng)利多卡因治療無(wú)效的室性心動(dòng)過(guò)速患者,臨床治療效果明顯優(yōu)于利多卡因,在急診治療快速型心律失常中療效顯著。胺碘酮具有對(duì)冠狀動(dòng)脈的選擇性擴(kuò)張作用,可在一定程度上增加冠狀動(dòng)脈血液流量,降低心肌耗氧量,治療冠心病引起的快速型心律失常的臨床效果十分顯著。胺碘酮可分為靜脈用藥及口服給藥,單純口服負(fù)荷方法藥物起效及清除均較慢,需數(shù)天至數(shù)周才能起效,適用于病情并不緊急和預(yù)防的情況,在急診治療快速型心律失常中通常采用靜脈用藥,以期在最短時(shí)間內(nèi)有效控制患者心律失常癥狀。但無(wú)論是口服給藥還是靜脈用藥,胺碘酮都需要累積到一定劑量才能發(fā)揮藥效,所以根據(jù)上述特性,在應(yīng)用胺碘酮治療的臨床過(guò)程中需盡早確定負(fù)荷劑量,以便使組織迅速飽和,發(fā)揮治療效果,避免因胺碘酮的累積劑量不夠,導(dǎo)致心律失常復(fù)發(fā)??焖傩托穆墒С;颊咧委熎陂g也應(yīng)加強(qiáng)生活管理,密切監(jiān)測(cè)脈搏、心率及血壓,合理攝入新鮮蔬果及肉類,忌暴飲暴食及高鹽、高脂食物,避免吸煙、酗酒及熬夜,注意休息并適當(dāng)運(yùn)動(dòng),保持平穩(wěn)愉悅心態(tài),遵醫(yī)囑定時(shí)定量服藥,有助于病情控制及恢復(fù)。

        本研究結(jié)果顯示,治療3 d后,2組患者心率、P-R間期、Q-T間期、LVEF、CI、BNP、6MWT均改善,且觀察組優(yōu)于對(duì)照組,提示胺碘酮治療快速型心律失常的效果優(yōu)于利多可因。

        綜上所述,胺碘酮在急診治療快速型心律失常中的臨床效果十分顯著,可有效控制患者心率異常變化,緩解臨床癥狀,改善患者心臟功能,值得在臨床中進(jìn)行推廣及應(yīng)用。

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