傅文華

冠心病是心血管疾病的高發(fā)病型，多發(fā)于糖尿病等慢性病患者，以中老年人最為頻發(fā)，且呈年輕化發(fā)展態(tài)勢(shì)；其癥狀為短暫性、突發(fā)性的心前區(qū)疼痛，致殘率和病死率較高。穩(wěn)定型心絞痛(SAP)的致病因素是冠脈狹窄導(dǎo)致心肌過(guò)度負(fù)荷，病理表現(xiàn)為心肌缺氧或是缺血[1]。SAP呈穩(wěn)定性特征，分為2個(gè)含義：其一為動(dòng)脈硬化斑塊相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)潰瘍破裂或是血栓等不穩(wěn)定因素；其二為病情穩(wěn)定，不處于疾病進(jìn)展期。其常規(guī)療法為藥物口服治療，但用藥方案多樣，療效存有差異。為此，本研究選取醫(yī)院收治的SAP患者79例進(jìn)行分組治療，用于分析鹽酸曲美他嗪(TMZ)的療效和藥學(xué)特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2019年12月萬(wàn)安縣人民醫(yī)院收治的冠心病SAP患者79例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組(40例)和對(duì)照組(39例)。試驗(yàn)組男21例，女19例；年齡36～74(50.14±0.29)歲；病程6個(gè)月～4年，平均(2.15±0.47)年。對(duì)照組男21例，女18例；年齡37～72(50.27±0.38)歲；病程7個(gè)月～5年，平均(2.62±0.57)年。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者或家屬均知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡均<75歲；肝腎功能正常；無(wú)心臟疾??；具備正常溝通交流能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有房室傳導(dǎo)阻滯患者；心律失常難以控制患者；既往有心臟起搏器植入手術(shù)史者；需使用地高辛治療患者；既往有冠心病手術(shù)史患者。

1.3 治療方法 2組患者均臥床休息，接受吸氧治療，若心絞痛(AP)急性發(fā)作，則舌下含服硝酸異山梨酯片(邯鄲市冀南制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H13023248)，劑量為10 mg。對(duì)照組給予單硝酸異山梨酯片(山東仁和堂藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084488)20 mg口服，每天2次，連續(xù)服用6個(gè)月。

試驗(yàn)組則在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用鹽酸曲美他嗪片(涿州東樂(lè)制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083203)20 mg口服，每天1次，連續(xù)服用6個(gè)月。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) (1)治療總有效率；(2)治療前后AP發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間等改善指標(biāo)；(3)治療前后心電圖指標(biāo)、心功能指標(biāo)，心電圖指標(biāo)包括ST段壓低總和(∑ST)和ST段下降導(dǎo)聯(lián)數(shù)(NST)，心功能指標(biāo)包括左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和心缺血負(fù)荷；(4)統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生率，包括頭暈、嘔吐、腹瀉和惡心等不良反應(yīng)。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]顯著療效：治療后，AP發(fā)作次數(shù)的降幅>80%，經(jīng)心電圖檢查可見(jiàn)ST段與T波正常；初見(jiàn)療效：治療后，AP發(fā)作次數(shù)的降幅介于50%～80%，經(jīng)心電圖檢查可見(jiàn)ST段與T波有所恢復(fù)；未見(jiàn)療效：治療后，AP發(fā)作次數(shù)的降幅<50%，經(jīng)心電圖檢查可見(jiàn)ST段與T波未恢復(fù)?？傆行?(顯著療效+初見(jiàn)療效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 總有效率比較 治療6個(gè)月，試驗(yàn)組總有效率為95.00%，高于對(duì)照組的76.92%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.384，P=0.018)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療效果比較 [例(%)]

2.2 AP發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間比較 治療前，2組患者AP發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療6個(gè)月后，2組AP發(fā)作次數(shù)較治療前減少、持續(xù)時(shí)間較治療前縮短(P均<0.01)，且試驗(yàn)組AP發(fā)作次數(shù)少于對(duì)照組、持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后AP發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間比較

2.3 心電圖指標(biāo)比較 治療前，2組∑ST、NST數(shù)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療6個(gè)月后，2組∑ST、NST數(shù)值均較治療前降低(P<0.05或P<0.01)，且試驗(yàn)組上述心電圖指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后心電圖指標(biāo)比較

2.4 心功能指標(biāo)比較 治療前，2組LVEF、心缺血負(fù)荷數(shù)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療6個(gè)月后，2組LVEF數(shù)值較治療前升高、心缺血負(fù)荷較治療前降低(P均<0.01)，且試驗(yàn)組上述心功能指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前后心功能指標(biāo)比較

2.5 不良反應(yīng)比較 試驗(yàn)組用藥后不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.00%，低于對(duì)照組的20.51%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.298，P=0.034)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

AP的病因是冠脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄，進(jìn)而誘發(fā)冠脈供血量減少，心肌組織缺氧或是缺血等表現(xiàn)[3]。SAP是常見(jiàn)類(lèi)型，其病情穩(wěn)定，持續(xù)時(shí)間、癥狀發(fā)作頻率和緩解方式均具有穩(wěn)定性。臨床多采用抗聚、穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)張冠脈和抗凝等療法控制病情，目的是穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化，改善AP癥狀。其常用藥為硝酸異山梨酯，作用機(jī)制是松弛血管平滑肌，釋放氧化氮，激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，增加環(huán)鳥(niǎo)甘酸于平滑肌細(xì)胞表面的含量，進(jìn)而擴(kuò)張動(dòng)靜脈。但其單獨(dú)治療的遠(yuǎn)期療效不佳，復(fù)發(fā)率高[4]。TMZ是首選抗AP藥物，屬于長(zhǎng)鏈3-酮酰CoA硫解酶(簡(jiǎn)稱(chēng)3-KAT)抑制劑。其藥理作用是對(duì)抗加壓素、去甲腎上腺素與腎上腺素，同時(shí)能夠促使血管阻力下降，改善心肌代謝功能，降低其耗氧量。其對(duì)代謝具有高效的調(diào)節(jié)功能，可糾正心肌缺血表現(xiàn)，降低心肌組織的消耗量，保護(hù)心功能。其作用機(jī)制是抑制游離脂肪酸的代謝效率，防止因冠脈病變減少心肌供氧量，可提高氧利用度[5-6]。其藥代動(dòng)力學(xué)顯示，口服用藥2 h藥效可達(dá)血漿峰值，吸收較快。其單次劑量為20 mg，血漿峰值濃度可達(dá)55 ng/ml。連續(xù)用藥24～36 h后，藥效處在穩(wěn)定狀態(tài)，且療程內(nèi)藥效穩(wěn)定。有數(shù)據(jù)顯示，其表觀(guān)分布體積大概為4.8 L/kg，說(shuō)明其組織彌散性佳。其與蛋白結(jié)合率為16%，不影響患者的消化功能或飲食質(zhì)量[7]。此外，其代謝物經(jīng)尿液排出，且多為原型排出，不具有明顯的不良反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，治療6個(gè)月，試驗(yàn)組總有效率為95.00%，高于對(duì)照組的76.92%。說(shuō)明TMZ可改善SAP的臨床療效，促進(jìn)其疾病康復(fù)。原因是TMZ能夠保證神經(jīng)感覺(jué)器官與心臟在缺氧或缺血等狀態(tài)下維持正常的能量代謝功能；并能抑制血壓的異常波動(dòng)，對(duì)心率無(wú)影響，可恢復(fù)正常心電圖[8]。治療6個(gè)月后，2組AP發(fā)作次數(shù)較治療前減少、持續(xù)時(shí)間較治療前縮短，且試驗(yàn)組AP發(fā)作次數(shù)少于對(duì)照組、持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組。說(shuō)明TMZ可減輕AP癥狀，減少其發(fā)作次數(shù)，縮短每次癥狀發(fā)作的持續(xù)時(shí)間。原因是TMZ能夠提高冠脈的血流儲(chǔ)備量，治療2周后，可阻斷延遲運(yùn)動(dòng)所導(dǎo)致的缺血過(guò)程，進(jìn)而降低癥狀發(fā)作頻率[9-10]。治療后，2組患者心電圖相關(guān)指標(biāo)、心功能指標(biāo)均優(yōu)于治療前，且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。說(shuō)明TMZ可優(yōu)化心功能，使心電圖盡快恢復(fù)。原因是TMZ能夠避免游離脂肪酸代謝過(guò)程中生成大量的乙酰輔酶A，可增強(qiáng)葡萄糖氧化功能。同時(shí)，其可保護(hù)代謝性心肌細(xì)胞，減少血管阻力，恢復(fù)冠脈及其周邊循環(huán)的正常血流量，改善心肌代謝功能，增加心肌能量，進(jìn)而保持心肌氧的正常供需量[11]。試驗(yàn)組用藥后不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.00%，低于對(duì)照組的20.51%。說(shuō)明TMZ可減少不良反應(yīng)，尤其是不會(huì)導(dǎo)致嘔吐和腹瀉等嚴(yán)重反應(yīng)，安全性高。原因是TMZ對(duì)于硝酸甘油的藥物消耗量具有降低作用，可維持細(xì)胞的能量代謝，避免細(xì)胞內(nèi)的三磷酸腺苷(ATP)水平異常下降，進(jìn)而確保離子泵功能正常，使透膜鈉—鉀運(yùn)轉(zhuǎn)正常，穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)環(huán)境，不易導(dǎo)致多種不良反應(yīng)[12]。

綜上所述，冠心病SAP患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用TMZ治療效果顯著，可明顯改善患者心絞痛癥狀，穩(wěn)定心功能，且安全性較高，具有推廣性。