——成月佳 徐云華 侯旭敏* 茅 騰 徐婷婷 吳鏡湘 侯冷晨 余松軒

1 上海市胸科醫(yī)院/上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院 上海 200030 2 上海申康醫(yī)院發(fā)展中心 上海 200041

加速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS)理念最早由丹麥外科醫(yī)師Kehlet教授提出[1]。2018年，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)及麻醉學(xué)分會聯(lián)合發(fā)布《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》，標(biāo)志著我國ERAS技術(shù)發(fā)展進(jìn)入一個新時期[2]，其核心從強(qiáng)調(diào)縮短住院日轉(zhuǎn)變?yōu)樽非罂祻?fù)質(zhì)量[3]。但其推廣仍面臨諸多問題，較為突出的是多學(xué)科間協(xié)作壁壘[4-6]。ERAS 涵蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全過程，涉及多專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，需要各學(xué)科相互配合，實(shí)現(xiàn)整合性互補(bǔ)，方能達(dá)到最佳效果[7-8]。

矩陣式管理融合垂直化管理和扁平化管理，目前已被運(yùn)用于醫(yī)院管理領(lǐng)域[9]。本研究基于矩陣式管理策略，在?？浦羞M(jìn)行規(guī)范化的ERAS多學(xué)科診療實(shí)踐，旨在打破傳統(tǒng)模式障礙，推進(jìn)ERAS在胸外專業(yè)的運(yùn)用。

1 管理實(shí)踐

1.1 組織架構(gòu)

2019年7月，上海市胸科醫(yī)院以醫(yī)療副院長為核心，組建包括行政管理和臨床多部門共同參與的ERAS多學(xué)科團(tuán)隊。新架構(gòu)將傳統(tǒng)醫(yī)療職能垂直化管理進(jìn)行橫向分解，基于循證醫(yī)學(xué)確定關(guān)鍵環(huán)節(jié)，根據(jù)各關(guān)鍵環(huán)節(jié)特點(diǎn)，以任務(wù)為目標(biāo)，對各環(huán)節(jié)進(jìn)行專項管理，形成任務(wù)小組。橫向職能和縱向系統(tǒng)組成的矩陣模型見圖1。

圖1 基于矩陣式管理的ERAS組織架構(gòu)

1.2 運(yùn)行機(jī)制

首先，項目負(fù)責(zé)人確定由醫(yī)療管理部門(院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等)牽頭、臨床多部門(胸外科、麻醉科、病區(qū)護(hù)士長等)共同決策的ERAS垂直化管理架構(gòu)，建立定期例會制度，主要針對運(yùn)行目標(biāo)、項目進(jìn)度、評價指標(biāo)、改善情況等進(jìn)行決策。其次，逐步進(jìn)行縱向小組和橫向小組的融合，賦予橫向小組成員一定決策權(quán)。項目負(fù)責(zé)人依據(jù)《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》等，確定圍術(shù)期優(yōu)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)，各縱向小組制定相關(guān)環(huán)節(jié)執(zhí)行總則[2,10]。再次，各縱向小組依據(jù)方案，指定特定人員作為橫向小組成員。該成員在總則綱領(lǐng)下，建立工作細(xì)則，促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作。

1.3 工作機(jī)制：以胸外專業(yè)縱隔專病為例

1.3.1 全面宣教，營造氛圍 多途徑、全方位開展宣教工作。針對患者，由臨床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士與大眾媒體進(jìn)行聯(lián)合宣教。宣教對象包括手術(shù)患者、家屬及其他陪護(hù)人員；宣教形式包括宣教卡片、病區(qū)宣傳欄、微信公眾號、媒體報道等；宣教內(nèi)容包括合理告知患者病情，可能采取的手術(shù)方式，胸外科ERAS的目的、方法及注意事項，預(yù)期達(dá)到效果等，重點(diǎn)介紹圍術(shù)期康復(fù)指導(dǎo)、胸腔引流管功能和管理、圍術(shù)期疼痛管理方式及疼痛宣教等。針對醫(yī)護(hù)人員，主要以院內(nèi)外專業(yè)講座、鼓勵開展合作交流項目、院內(nèi)專項重點(diǎn)工作等方式進(jìn)行宣教，提高其參與積極性和工作主動性。

1.3.2 鎖定人群，建立標(biāo)準(zhǔn) 由外科醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、麻醉醫(yī)生分別開展評估，確定患者納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)前縱隔腫瘤切除，直徑在5 cm以下且腫瘤沒有明顯外侵，術(shù)前評估不超過T1期；(2)后縱隔腫瘤切除，簡單的神經(jīng)源性腫瘤，不累及椎間孔及胸頂結(jié)構(gòu)；(3)手術(shù)方式可采取微創(chuàng)技術(shù)；(4)患者無肢體活動障礙，意識清醒，能夠理解并配合醫(yī)護(hù)人員；(5)年齡≤60周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中縱隔占位；(2)手術(shù)時間≥2 h；(3)術(shù)中出血超過200 mL，術(shù)后進(jìn)行性出血；(4)存在心肺系統(tǒng)合并癥，術(shù)前肺功能不良、第一秒最大呼氣容量、每分鐘最大通氣量及一氧化碳彌散量不足預(yù)計值80%；(5)合并重癥肌無力。

1.3.3 優(yōu)化手術(shù)流程，提高手術(shù)質(zhì)量 手術(shù)方式均為微創(chuàng)手術(shù)，包括胸腔鏡手術(shù)或達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)。外科醫(yī)生控制手術(shù)切口在最小范圍，手術(shù)時間不超過1 h。

1.3.4 優(yōu)化麻醉方式，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛管理 麻醉師采用全身麻醉合并氣管插管麻醉的復(fù)合麻醉方法；同時，加用超聲引導(dǎo)下的椎旁神經(jīng)阻滯，利用阿片節(jié)儉全麻技術(shù)精確靶控輸注，減少肌松藥用量。關(guān)胸前,停肌松藥，由手術(shù)醫(yī)生行多點(diǎn)肋間神經(jīng)阻滯，配合麻醉師進(jìn)行鎮(zhèn)痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛麻醉藥品用量。

1.3.5 注重患者安全，落實(shí)早期活動 以患者安全為核心，鼓勵患者術(shù)后早期下床活動，預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生?；颊咝g(shù)后拔除口插管2 h起，由責(zé)任醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士評估，病情平穩(wěn)者在醫(yī)護(hù)人員陪同下下床。活動過程中一旦出現(xiàn)明顯不適，立即停止。未下床期間，患者可在床上做踝泵運(yùn)動、腳踩自行車運(yùn)動、術(shù)側(cè)上肢抬舉運(yùn)動以及深呼吸鍛煉。

1.3.6 縮短禁食時間，早期恢復(fù)腸道功能 患者入院時，醫(yī)護(hù)人員需要對其進(jìn)行精準(zhǔn)的營養(yǎng)評估。對于有營養(yǎng)風(fēng)險的患者，營養(yǎng)科參與會診，劃分出輕、中、重度營養(yǎng)不良患者，分別制定營養(yǎng)支持計劃。術(shù)前，患者提前6 h禁食，之前可進(jìn)食淀粉類固體食物,非首臺手術(shù)于術(shù)前3 h進(jìn)≤100 mL標(biāo)準(zhǔn)版無渣營養(yǎng)液。術(shù)后，由麻醉護(hù)士記錄拔除口插管時間，與病區(qū)護(hù)士詳細(xì)交班。患者拔除麻醉口插管后2 h起，床頭搖高至90o，可少量飲水(≤100 mL)，病區(qū)護(hù)士觀察是否有不適癥狀(惡心、嘔吐、嗆咳等)?；颊唢嬎鬅o不適，可抬高床頭，分次飲用功能性飲料，6 h后可進(jìn)食半流質(zhì)食物，少量多餐。

1.3.7 確定出院標(biāo)準(zhǔn)，效率兼顧安全 建立質(zhì)量督查和反饋機(jī)制，針對延遲下床、延遲出院、再入院患者進(jìn)行原因分析，針對并發(fā)癥展開相關(guān)干預(yù)，不斷提高工作方案的適用性。出院標(biāo)準(zhǔn)：無體液治療，無并發(fā)癥，患者一般情況及器官功能恢復(fù)良好，可自主進(jìn)食固體食物且活動無障礙，切口愈合佳，無顯著疼痛不適或口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛。

2 效果

該院開始實(shí)施矩陣式管理時間為2019年7月。選擇2019年7月-2020年11月入組的ERAS患者為觀察組，以同期(2018年7月-2019年11月)未建立矩陣式管理前相同治療組收治并進(jìn)行ERAS手術(shù)管理的患者為對照組。對照組管理模式以外科醫(yī)生內(nèi)部管理為主。兩組患者按照相同納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，在年齡、吸煙史、高血壓及糖尿病等并發(fā)癥方面不構(gòu)成統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)，具有可比性。

所有數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院病案首頁系統(tǒng)、護(hù)理系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)，采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。在統(tǒng)計學(xué)描述時，對年齡、住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用等數(shù)值變量采用配對t檢驗(yàn)，對分類變量采用配對卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.1 醫(yī)療服務(wù)效率

開展矩陣式管理ERAS干預(yù)后，患者平均麻醉時間為128 min，較對照組(157 min)縮短29 min(t=-2.1，P=0.032)。經(jīng)規(guī)范化干預(yù)，患者當(dāng)天下床活動比例提高，由對照組的70.0%上升到觀察組的90.3%；觀察組患者術(shù)后第一天下床活動率達(dá)100%?；颊弋?dāng)天恢復(fù)進(jìn)食比例也得以改善，由對照組的20.0%提升到觀察組的83.9%。

在標(biāo)準(zhǔn)化出院指征下，患者術(shù)后48 h出院率由75.0%上升到90.3%，術(shù)后24 h出院率由30.0%上升到64.5%。觀察組患者術(shù)后出院時間為1.9 d，較對照組(3.6 d)縮短1.7 d(t=-5.5,P<0.001)。

2.2 患者住院直接經(jīng)濟(jì)成本

實(shí)施矩陣式管理后，患者平均住院總費(fèi)用為46 589.0元，較對照組(54 449.5元)減少了7 860.5元(t=-2.2,P=0.027)。觀察組患者治療性住院費(fèi)用與對照組無統(tǒng)計學(xué)差異(觀察組27 523.1元，對照組29 956.1元，t=-0.2,P=0.863)，這意味著在總費(fèi)用下降的同時，治療性費(fèi)用在患者住院總費(fèi)用中的占比提升。

2.3 患者術(shù)后并發(fā)癥及再入院

開展矩陣式管理后，由于麻醉及鎮(zhèn)痛方案改善，觀察組患者術(shù)后惡心嘔吐率(19.2%)顯著低于對照組(30.5%)(P<0.001)；發(fā)生圍術(shù)期乳糜胸1例，無其他并發(fā)癥，無住院期間的非計劃再次手術(shù)；30 d內(nèi)無再入院人次。

3 討論

3.1 矩陣式管理可有效提升ERAS工作效率

在傳統(tǒng)的自上而下的垂直化醫(yī)院管理模式中，上下級關(guān)系明確，信息溝通來源固定、單向。ERAS干預(yù)是一種綜合作用，需針對全診療環(huán)節(jié)進(jìn)行持續(xù)優(yōu)化，以避免因過度追求“加速”而產(chǎn)生本末倒置的不良效應(yīng)。矩陣式管理綜合了垂直化管理和扁平化管理的優(yōu)點(diǎn)，其特點(diǎn)在于縱橫協(xié)調(diào)，能夠充分調(diào)動各部門積極性，加快項目推進(jìn)效率[11]。

該院在矩陣式管理中組建了圍繞特定任務(wù)的行動小組[12]。各小組成員既接受原職能部門管理，又充分發(fā)揮ERAS工作中的主動性和創(chuàng)造性，使得ERAS工作按照醫(yī)政管理要求推進(jìn)。在實(shí)際操作過程中，任務(wù)小組可依據(jù)問題優(yōu)化方案，不僅關(guān)注ERAS的安全性、有效性，而且關(guān)注其經(jīng)濟(jì)性[13-14]，從而達(dá)到了就醫(yī)效率提升和成本降低的目的。

3.2 矩陣式管理可充分發(fā)揮多學(xué)科優(yōu)勢

在ERAS團(tuán)隊建設(shè)中，需要成員各司其職，既有分工又有合作，最大程度地發(fā)揮學(xué)科交叉和互補(bǔ)作用。在氛圍營造方面，該院經(jīng)縱向小組協(xié)作，形成了“院級層面促進(jìn)”“病區(qū)醫(yī)護(hù)鼓勵”“病友榜樣示范”的三級聯(lián)動效應(yīng)，使得醫(yī)患雙方均能積極主動參與；同時，利用大眾媒體傳播讓ERAS效果和醫(yī)院品牌效應(yīng)相結(jié)合，促進(jìn)了ERAS的社會傳播。正向的ERAS大環(huán)境氛圍，能在醫(yī)、護(hù)、患之間以及患者和患者之間形成正向鼓勵機(jī)制。在圍術(shù)期管理方面，麻醉師和責(zé)任醫(yī)生密切協(xié)作，在保證手術(shù)質(zhì)量的前提下，減少了術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛的麻醉藥品用量，減輕了麻醉相關(guān)副作用，提早了患者術(shù)后自主活動和進(jìn)食時間，麻醉師、責(zé)任醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、患者均從中受益。

3.3 本研究局限與展望

在矩陣式管理中，組織架構(gòu)較為龐雜，項目負(fù)責(zé)人與傳統(tǒng)職能部門需要進(jìn)行一定程度的分權(quán)，方能保證整體工作的高效運(yùn)行[15]?？v向和橫向的雙重領(lǐng)導(dǎo)容易產(chǎn)生管理漏洞，導(dǎo)致執(zhí)行效能降低。同時，當(dāng)縱向和橫向管理者產(chǎn)生矛盾時，執(zhí)行人員需要進(jìn)行綜合判斷，對執(zhí)行者要求較高。因此，矩陣式管理需要縱向和橫向主管部門的密切配合，項目負(fù)責(zé)人必須進(jìn)行充分調(diào)度和溝通，使得各部門均可獲益，方能保證矩陣式管理策略有效落實(shí)。

此外，本研究的ERAS目標(biāo)人群為無特殊高危因素(嚴(yán)重合并癥)的縱隔外科患者，其方案相對易操作、易復(fù)制。但面對更為復(fù)雜的疑難手術(shù)，其涉及的學(xué)科范圍更廣，管

理難度更大，標(biāo)準(zhǔn)更難統(tǒng)一，ERAS的多學(xué)科管理將面臨更大挑戰(zhàn)。ERAS不是一項獨(dú)立的外科操作技術(shù)[16]。未來，醫(yī)院管理者應(yīng)對ERAS工作的矩陣式管理進(jìn)行持續(xù)優(yōu)化，保障結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，從而為疑難、復(fù)雜患者制定有效方案。