——董 乾 王富敏 劉厚福 房耘耘

1 北京中醫(yī)藥大學(xué) 北京 100029 2 國家衛(wèi)生健康委員會 北京 100044 3 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 山東 濟(jì)南 250021 4 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東 濟(jì)南 250012

DRG(Diagnosis Related Group，疾病診斷相關(guān)組)是根據(jù)病情臨床相似程度和資源消耗水平將住院患者進(jìn)行分組的系統(tǒng)，本質(zhì)上是一套醫(yī)療管理工具[1]。DRG的核心思想是將具有某一方面相同特征的病例歸為一組管理。DRG分類依據(jù)患者診斷，同時考慮患者年齡、手術(shù)與否、并發(fā)癥及合并癥等情況的影響[2]。DRG為付費標(biāo)準(zhǔn)制定，尤其是預(yù)付費實施奠定了基礎(chǔ)[3]。

既往有關(guān)研究主要從資源消耗、績效管理及費用影響方面，對DRG付費實施效果進(jìn)行評估，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為研究對象，分析實施DRG付費對機(jī)構(gòu)整體運行的影響[4-5]。從研究數(shù)據(jù)來看，以部分地區(qū)、少數(shù)抽樣數(shù)據(jù)為研究對象者居多[6]，少見較大范圍、以患者為對象分析DRG對控費效果影響的研究。本研究通過雙重差分法對傳統(tǒng)醫(yī)療產(chǎn)出指標(biāo)進(jìn)行對比分析，探討我國開展DRG付費對患者住院費用及服務(wù)質(zhì)量的影響，為進(jìn)一步推動DRG付費改革提供依據(jù)。

1 數(shù)據(jù)來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

通過醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)(Hospital Quality Monitoring System，HQMS)，從全國東部、中部、西部3個地區(qū)16個省(市)的376家三級醫(yī)院中，采用整群抽樣與隨機(jī)抽樣相結(jié)合的方法收集數(shù)據(jù)。共納入患者1 064 314人次，時間范圍為2013年-2018年,分布于遼寧、北京、江蘇、福建、廣東、湖北、山西、貴州、云南與廣西等。

需要說明的是，2011年原衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)《關(guān)于推廣應(yīng)用疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)開展醫(yī)院評價工作的通知》，決定2012年在全國衛(wèi)生系統(tǒng)推廣北京市DRGs經(jīng)驗做法，同時，該文件作出相應(yīng)要求，各地可將DRGs應(yīng)用于付費機(jī)制改革。在隨后的文件執(zhí)行效果調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)，實際早在2012年，部分地區(qū)在原衛(wèi)生部指導(dǎo)下，已選取部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)嘗試開展DRG付費，不同地區(qū)開展付費工作進(jìn)度存在差異，具體表現(xiàn)在開展該項工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量、病種數(shù)量等方面。本研究經(jīng)過行政函詢方式，進(jìn)一步明確了全國開展DRG付費的具體情況，包括實際開展工作的省(市)、具體時間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、實施病種等，因此收集了16個省(市)的有關(guān)數(shù)據(jù)，選取數(shù)據(jù)開始于2013年。

1.2 研究指標(biāo)來源

HQMS通過將住院病案首頁上的患者診療信息數(shù)據(jù)，自動轉(zhuǎn)換成醫(yī)療服務(wù)評價指標(biāo)體系，包括七大類指標(biāo)，每大類指標(biāo)分設(shè)多個子項。本研究從中選取住院總費用、自付費用、醫(yī)療費用、藥品費用、檢查費用、耗材費用、平均住院日、是否使用抗生素、31天是否再住院、是否手術(shù)等指標(biāo)進(jìn)行分析。同時，HQMS還可提供患者個人就診信息與醫(yī)療費用(含住院總費用與10項子類費用)信息。

1.3 研究方法

1.3.1 患者分組 首先，根據(jù)不同機(jī)構(gòu)DRG付費實施與否以及實施時間，將機(jī)構(gòu)分為DRG付費實施前與實施后。其次，將患者分為實驗組與對照組。實驗組患者指DRG付費改革醫(yī)院DRG付費實施后的患者，數(shù)量為53 521人次；對照組患者指DRG付費改革醫(yī)院DRG付費實施前的患者，以及非DRG付費改革醫(yī)院患者，數(shù)量為1 010 793人次。最后，根據(jù)DRG付費實施時間將兩組患者分別分為4個時間段：(1)改革前3年或更早；(2)改革前2年；(3)改革當(dāng)年；(4)改革后1年及以上。

1.3.2 統(tǒng)計方法 (1)描述性方法。費用的整體情況主要采用均值、標(biāo)準(zhǔn)差、四分位數(shù)間距等描述。(2)雙重差分法。住院費用及服務(wù)指標(biāo)影響，通過雙重差分法進(jìn)行平均效應(yīng)分析，同時對影響效應(yīng)進(jìn)行平行趨勢檢驗分析。即將調(diào)查樣本分為兩組，一組是政策或干預(yù)作用對象(實驗組)，一組是非政策或干預(yù)作用對象(對照組)。根據(jù)實驗組和對照組在政策或干預(yù)實施前后的相關(guān)信息，可以計算實驗組某個指標(biāo)(如總費用)的變化量(費用增長量)和對照組同一指標(biāo)的變化量。然后計算上述兩個變化量的差值(即“倍差值”)。

2 結(jié)果與分析

2.1 樣本患者基本人口學(xué)信息

從年齡分組來看，45歲～65歲患者占比最高，為37.97%，45歲以下占35.45%，65歲以上占26.58%；男性、女性患者占比分別為46.34%、53.66%；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療患者占比分別為66.89%、14.99%、18.12%。

2.2 樣本患者住院費用及服務(wù)總體情況

樣本患者住院總費用平均為9 333.94元，中位數(shù)為7 067.02元。自付費用平均為3 948.68元，中位數(shù)為1 114.35元。住院總費用中，醫(yī)療費用平均為2 270.03元，中位數(shù)為1 239.90元，醫(yī)療費用占比平均為24.32%；藥品費用平均為3 257.70元，中位數(shù)為2 036.51元，藥占比平均為34.90%；檢查費用平均為2 349.49元，中位數(shù)為1 974.00元，檢查費用占比平均為25.17%；耗材費用平均為1 456.72元，中位數(shù)為403.47元，耗材費用占比平均為15.61%；使用抗生素占比平均為35.0%，平均住院日為8.67 d。

2.3 DRG付費對患者住院費用及服務(wù)影響的平均效應(yīng)分析

從平均效應(yīng)來看，DRG付費實施后，實驗組患者總費用降低了3.05%(β=1-e-0.03，P=0.01)，自付費用增長了28.11%(β=e0.33-1，P=0.02)，醫(yī)療費用降低了5.13%(β=1-e-0.05，P=0.04)，藥品費用降低了5.13%(β=1-e-0.05，P=0.01)，平均住院日縮短了4.08%(β=1-e-0.04，P<0.01)?？傮w來看，DRG付費對患者住院檢查費用、耗材費用、是否使用抗生素、31天是否再住院、是否手術(shù)的影響不顯著。見表1。

表1 DRG付費實施對患者住院費用及服務(wù)影響的平均效應(yīng)分析結(jié)果

表2 DRG付費對患者住院費用及服務(wù)影響的平行趨勢分析結(jié)果

2.4 DRG付費對患者住院費用及服務(wù)影響的平行趨勢分析

結(jié)果顯示，DRG付費對患者住院總費用、自付費用、醫(yī)療費用、平均住院日的影響方面，均為改革當(dāng)年與改革后1年及以上實驗組與對照組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。DRG付費對藥品費用的影響僅改革當(dāng)年(β=-0.068,P=0.023)實驗組與對照組差異顯著。見表2。

3 討論

3.1 方法具有一定科學(xué)性

雙重差分法是本研究評估DRG付費改革效果的最主要方法，其優(yōu)勢在于相對于靜態(tài)比較法，雙重差分法不是直接比較樣本在政策實施前后變化的均值，而是將數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸分析，從而判斷政策實施是否具有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究采用面板數(shù)據(jù)，通過雙重差分法不僅可以利用解釋變量的外生性，還可以控制不可觀測的個體異質(zhì)性對解釋變量的影響，從而起到對政策實施效果的無偏估計。通過雙重差分法比較了DRG付費改革實驗組與對照組試點前后的變化，以DRG付費試點前3年的數(shù)據(jù)作為改革前時期，以控制改革前趨勢差異，確保了雙重差分的估計結(jié)果不會產(chǎn)生估計偏差。因此，本研究方法具有一定科學(xué)性。

3.2 實施DRG付費能夠合理控制醫(yī)療費用增長

對1 064 314人次患者診療信息數(shù)據(jù)分析表明，DRG付費實施后，對患者的住院檢查費用、耗材費用、是否使用抗生素、31天是否再住院、是否手術(shù)的影響不顯著，住院患者醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)療費用、藥品費用較前明顯減少，同時縮短了患者平均住院日，從而減少了醫(yī)?？傎M用減少。因此，DRG能夠控制醫(yī)療費用增長。汪建新等[7]通過分析美國衛(wèi)生費用持續(xù)上漲原因及控制措施，認(rèn)為實施DRG后，對控制醫(yī)療費用增長有良好效果。金萍妹、廖藏宜等[8-9]研究發(fā)現(xiàn)，DRG能夠促使醫(yī)院加強(qiáng)對入院標(biāo)準(zhǔn)、診治標(biāo)準(zhǔn)和治療方法的規(guī)范化管理，從而起到控費作用。胡安霞等[10]指出，DRG主要通過對病例組合及付費標(biāo)準(zhǔn)化，以促進(jìn)疾病治療合理化。本研究結(jié)果符合DRG付費設(shè)定初衷，加強(qiáng)了醫(yī)院成本管理，提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率[11]。

DRG付費實施后，患者住院費用僅與所患病種有關(guān)，超過支付標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)保將不再給予償付，院方將承擔(dān)超支部分，這將給醫(yī)院收入增長帶來限制，也將對醫(yī)院成本核算及管理提出更高要求。醫(yī)院為降低自身承擔(dān)費用比例，通常會將疾病入組，并通過不斷完善臨床路徑管理、優(yōu)化診療方案、規(guī)范治療、避免不必要醫(yī)療服務(wù)項目，縮短患者平均住院日，來提升醫(yī)療質(zhì)量和效率。值得注意的是，本研究結(jié)果顯示，DRG付費實施后，患者自付比例較前提高，該方面相關(guān)研究較少，原因主要以推測為主，下一步需對此展開深入研究，為進(jìn)一步完善DRG付費改革提供更多依據(jù)。

3.3 對策建議

DRG付費模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈收為醫(yī)保補(bǔ)償與患者單次住院診療成本的差值。對此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)須采取與之相對應(yīng)的調(diào)整措施[12-13]。建議從“簡、便、廉、驗”4個方面展開，以有效控制醫(yī)療費用，提升醫(yī)療質(zhì)量。

3.3.1 “簡”：簡化流程，提高床位周轉(zhuǎn)率 首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立基于實時數(shù)據(jù)的定量分析系統(tǒng)。DRG付費在住院患者管理基礎(chǔ)上開展，定量分析系統(tǒng)以床位資源為主，通過指標(biāo)對材料成本、人工成本、間接費用等進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化差異分析，輔助醫(yī)療管理行為，從而提升資源利用率。其次，建立資源管理服務(wù)中心，調(diào)配床位資源，構(gòu)建從患者預(yù)約、入院檢查、床位調(diào)配管理、醫(yī)療資源使用效果評估的全鏈條閉環(huán)管理體系，實現(xiàn)一站式入院診療服務(wù)。

3.3.2 “便”：為急危重癥患者提供便利 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)準(zhǔn)確評估自身醫(yī)療能力，把整體質(zhì)量提升作為發(fā)展方向，持續(xù)優(yōu)化病種分組結(jié)構(gòu)。還應(yīng)在衛(wèi)生健康部門指導(dǎo)下，按照“高限定額支付，超額合理分擔(dān)”思路，與醫(yī)保部門協(xié)商確定高CMI(Case Mixed Index，病例組合指數(shù))值病例補(bǔ)償區(qū)間。對于高CMI值患者，應(yīng)在醫(yī)保支付范圍內(nèi)，按照最高費率給予補(bǔ)償。

3.3.3 “廉”：選擇最優(yōu)臨床路徑 (1)臨床路徑改造。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)從自身實際出發(fā)，遵照現(xiàn)有指南和醫(yī)學(xué)證據(jù)，選擇最優(yōu)臨床路徑，在保證診療質(zhì)量前提下，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為。(2)重視臨床路徑的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估。通過質(zhì)控做好支持性平臺建設(shè)，以DRG付費制的定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床路徑衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估，評估內(nèi)容包括醫(yī)務(wù)人員人力成本、藥品耗材、服務(wù)項目等。選取臨床治療效果好、醫(yī)療資源占用少、藥品耗材質(zhì)優(yōu)價廉、醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)較輕的路徑，使有限的醫(yī)保資金發(fā)揮最大價值。

3.3.4 “驗”：確保治療效果，降低患者31天再入院率 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)控制患者31天再入院率，遵循患者病情實際，按規(guī)范合理診治，注重提升護(hù)理質(zhì)量，做好出院后患者管理，包括指導(dǎo)其合理用藥、培養(yǎng)良好生活習(xí)慣、積極參與康復(fù)治療等，在各環(huán)節(jié)協(xié)同控制醫(yī)療質(zhì)量。