——謝周龍龍 李 倩 張 蓉 厲斌璐 洪 莉 顧煒珺 陳 盛 梅董昱余松軒 馬軼美* 嚴(yán)志龍*

1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心 上海 200127 2 上海申康醫(yī)院發(fā)展中心 上海 200127

日間手術(shù)是一種患者按計劃住院、手術(shù)，經(jīng)過短暫的康復(fù)后于術(shù)后24 h內(nèi)(最多不超過48 h)出院的手術(shù)模式[1]。近年來，日間手術(shù)在國內(nèi)引起了越來越廣泛的關(guān)注。ERAS(Enhanced Recovery After Surgery，加速康復(fù)外科)即采取具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)處理優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)患者盡快康復(fù)[2]。有文獻(xiàn)報道稱，ERAS在小兒外科結(jié)直腸手術(shù)[3]、先天性心臟病[4]、膽總管囊腫[5]、急性闌尾炎[6]、尿道下裂[7]等疾病中的應(yīng)用是安全的、可靠的。對此，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心積極探索，將兒童日間手術(shù)圍術(shù)期管理與ERAS理念相結(jié)合，探討了其安全性及臨床價值。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

自2019年1月起，該院日間病房全面實施ERAS，涉及病種為需要全麻的手術(shù)病例，包括腹股溝斜疝、鞘膜積液、包莖、體表腫物等。將2019年1月-10月收治的日間手術(shù)患兒作為ERAS組，同時選取2018年1月-12月收治的患兒作為對照組。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

所有行日間手術(shù)的患兒均符合以下標(biāo)準(zhǔn)[8]：(1)外科門診確診，患兒年齡>1 周歲，術(shù)前肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能檢查均正常，無手術(shù)禁忌證；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評估Ⅰ級和Ⅱ級且無明顯心肺疾病，1 w內(nèi)無上呼吸道感染；(3)離院后有家長照護(hù)且居住環(huán)境良好；(4)患兒及家屬了解日間手術(shù)流程和利弊，愿意接受日間手術(shù)并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：僅需局部浸潤麻醉的手術(shù)或患兒家屬拒絕實施ERAS圍術(shù)期管理。

1.3 ERAS干預(yù)方法

組建由臨床醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師、營養(yǎng)醫(yī)師組成的ERAS團(tuán)隊，在患兒日間手術(shù)圍術(shù)期制定并實施加速康復(fù)方案。

1.3.1 術(shù)前宣教及情緒管理 充分的術(shù)前宣教及情緒管理十分重要。首先，護(hù)士充分了解患兒喜好和病情，并帶領(lǐng)患兒熟悉病區(qū)環(huán)境，和患兒建立良好的交流關(guān)系，緩解患兒緊張情緒。其次，臨床醫(yī)生向家長詳細(xì)介紹患兒病情，消除家長緊張心理；同時向家長介紹具體診療計劃，尤其是與常規(guī)治療不同的內(nèi)容，爭取家長的配合[9]。再次，對于學(xué)齡期患兒，以闖關(guān)游戲形式使患兒認(rèn)識日間手術(shù)全過程，鼓勵其以正面、積極的心態(tài)勇敢面對手術(shù)；對于學(xué)齡前期患兒，以電動玩具車形式送患兒入手術(shù)室，減輕患兒恐懼感及分離性焦慮。術(shù)前良好的心理準(zhǔn)備，為術(shù)后加速康復(fù)奠定了基礎(chǔ)[10]。

1.3.2 縮短術(shù)前禁食時間 ASA新版指南推薦兒童擇期手術(shù)前禁食禁飲方案為：術(shù)前2 h可飲用透明液體，如水、不含果肉的果汁、碳酸飲料、清茶、黑咖啡等。有研究表明，ASA 新版禁飲方案適用于小兒術(shù)前準(zhǔn)備[11]。術(shù)能多維飲料是專為圍術(shù)期禁食患者定制的清飲料，富含碳水化合物和多種維生素，且含有適量的電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)。因此，讓患兒在術(shù)前2 h～3 h口服術(shù)能多維飲料≤5 mL/kg，總量≤3 00 mL，可以分次逐步飲用，避免一次大量飲用引起惡心、腹脹等不適。

1.3.3 合理的麻醉方式及麻醉藥物 通常采用喉罩通氣下短效非嗎啡類藥物全身麻醉，術(shù)后及時蘇醒，降低了術(shù)后惡心嘔吐及腸麻痹發(fā)生率，減輕了術(shù)后疼痛，有利于術(shù)后胃腸道功能盡早恢復(fù)[12]。

1.3.4 減少手術(shù)創(chuàng)傷 兒童對疼痛耐受程度低，手術(shù)創(chuàng)傷是影響患兒術(shù)后恢復(fù)主要的因素之一。對此，盡量采用小切口或腹腔鏡技術(shù)，力求手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快，并發(fā)癥少，術(shù)后疼痛輕，住院時間短。

1.3.5 術(shù)中保溫及液體管理 為了維持患兒術(shù)中的正常體溫，將手術(shù)室溫度維持在20℃～25℃，手術(shù)臺鋪保溫毯，對靜脈輸液及沖洗液使用加溫器進(jìn)行加熱[13]。在術(shù)中限制性輸液，多補(bǔ)充含鈉液體，避免加重心肺負(fù)擔(dān)，影響患兒恢復(fù)[14-15]。

1.3.6 疼痛管理 疼痛是導(dǎo)致日間手術(shù)患者延遲出院的重要原因之一。術(shù)后有效鎮(zhèn)痛是實施ERAS的前提。根據(jù)2016年版美國《術(shù)后疼痛管理指南》[16]，該院開展了多模式鎮(zhèn)痛?；純盒g(shù)中由外科醫(yī)師采取傷口周圍局部注射利多卡因，或由麻醉師行腹壁神經(jīng)阻滯，降低患兒術(shù)后傷口疼痛，減輕患兒不適。在麻醉蘇醒室由麻醉護(hù)士給予肛塞雙氯芬酸鉀栓或局部外噴利多卡因噴劑，預(yù)防或減輕術(shù)后傷口疼痛。返回日間病房后，由責(zé)任護(hù)士根據(jù)患兒年齡選擇正確的評估工具，及時做好疼痛評估，按疼痛程度給予相應(yīng)藥物和非藥物疼痛干預(yù)措施，從而達(dá)到疼痛控制在2分以內(nèi)的目標(biāo)。

1.3.7 術(shù)后早期活動及盡早恢復(fù)飲食 患兒返回病房后，及時鼓勵其床上翻身并盡早下床活動。同時，患兒在蘇醒后少量飲用術(shù)能多維飲料：術(shù)后2 h飲用術(shù)能多維飲料≤2.5 mL/kg，術(shù)后4 h≤5 mL/kg，術(shù)后6 h完全開放正常飲食。

1.4 統(tǒng)計分析方法

觀察并記錄患兒術(shù)后飲食恢復(fù)情況、下床活動完成率，密切監(jiān)測圍術(shù)期不良反應(yīng)及并發(fā)癥，在出院前調(diào)查患兒家屬滿意度。應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，分類計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入ERAS組患兒331例(男268例，女63例)，平均年齡(6.3±4.0)歲；對照組患兒300例(男235例，女65例)，平均年齡(6.9±4.6)歲。兩組患兒在一般臨床信息及疾病分布上無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

兩組患兒圍術(shù)期均病情穩(wěn)定，均于術(shù)后24 h內(nèi)出院。ERAS組患兒術(shù)后2 h、4 h、6 h的下床活動率分別達(dá)到28.3%、32.6%、41.1%，明顯高于對照組；術(shù)后飲食恢復(fù)更快，患兒家屬滿意度更高。對兩組患兒分別于出院后3 d、7 d、14 d進(jìn)行門診隨訪，手術(shù)切口均愈合良好，均無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。見表2。

表1 日間手術(shù)患兒一般資料

表2 患兒日間手術(shù)臨床結(jié)局

3 討論

3.1 踐行ERAS理念，強(qiáng)化圍術(shù)期管理

近年來，ERAS在兒科領(lǐng)域甚至在新生兒科都得以實施，其安全性得到了廣大醫(yī)師的認(rèn)可，并帶來了一定的社會及經(jīng)濟(jì)效益[17-19]。隨著日間手術(shù)的普及，越來越多的傳統(tǒng)小兒外科手術(shù)正逐漸轉(zhuǎn)為日間手術(shù)，傳統(tǒng)診療常規(guī)已無法滿足日間手術(shù)圍術(shù)期管理需求。ERAS以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)患者生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，對圍術(shù)期臨床路徑進(jìn)行干預(yù)，減少了圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，縮短了住院時間，促進(jìn)了患者康復(fù)，改善了患者診療體驗。

3.2 多學(xué)科合作，打造ERAS專項團(tuán)隊

ERAS專項團(tuán)隊包含醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師、營養(yǎng)師等，并且需要管理者的支持。該院結(jié)合兒童及日間手術(shù)特色，聯(lián)合外科、護(hù)理部、麻醉科及營養(yǎng)科，在醫(yī)務(wù)科牽頭下組建了ERAS團(tuán)隊，并制定了專項診療方案。自2019年以來，通過ERAS圍術(shù)期管理實施，除日間手術(shù)較快的床位周轉(zhuǎn)率提高了醫(yī)院運(yùn)營效率外，在保障安全的情況下還減輕了日間手術(shù)患兒術(shù)后疼痛及圍術(shù)期焦慮，在治療過程中家屬的配合度及滿意度也較高。

3.3 克服實際困難，轉(zhuǎn)變臨床思維

該院在實施ERAS圍術(shù)期方案時，也遇到了很多問題及困難。首先是醫(yī)務(wù)人員方面，高年資醫(yī)務(wù)人員依據(jù)自身經(jīng)驗和習(xí)慣可能會拒絕ERAS的一些變革性建議，傳統(tǒng)觀念短期內(nèi)難以完全改變，阻礙了ERAS實施。其次，ERAS各環(huán)節(jié)順利實施需要醫(yī)務(wù)人員積極、緊密的溝通和交接，比如病房和手術(shù)室交接、麻醉禁食時間溝通、術(shù)后護(hù)理監(jiān)測、臨床變化及時處理、營養(yǎng)支持等，每一步都需要臨床醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士、營養(yǎng)師之間的密切配合，任何環(huán)節(jié)發(fā)生問題都有可能背離ERAS初衷，導(dǎo)致臨床不良事件發(fā)生率增加。要解決上述問題，需要在管理者的協(xié)調(diào)下定期組織學(xué)習(xí)，不斷溝通磨合。再次，患兒及家屬方面，觀念保守、術(shù)前對宣教知識接受水平低、依從性差等也是導(dǎo)致ERAS實施困難的重要因素。ERAS理念的推行并不是一蹴而就的，需要各方不斷努力和改進(jìn)，這對我們來說是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。如何提高執(zhí)行力將是我們需要長期面對的問題，也是在大范圍推廣ERAS前亟需解決的難題之一。