陳連連，羅 鵬，王海峰，薛 茹

(1.西北大學附屬醫(yī)院/陜西省西安市第三醫(yī)院檢驗科 710018；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院檢驗科 400016；3.陜西省西安市第四醫(yī)院新生兒科 710004)

急性髓系白血病(AML)是一種異質(zhì)性血液系統(tǒng)惡性腫瘤，AML患者的預后受年齡、細胞遺傳學、分子異常等多重因素影響。多項研究表明鐵代謝失衡和過量鐵的積累與白血病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[1-2]。生理情況下鐵元素可促進細胞生長和增殖，但過量鐵可使細胞發(fā)生氧化應激損傷。鐵過載在血液惡性腫瘤中很常見，特別是在造血干細胞移植和反復輸血的患者中[3]。血清鐵蛋白(SF)是反映人體內(nèi)儲存鐵的主要物質(zhì)，因此，SF的明顯增高被用來判斷患者體內(nèi)是否存在鐵過載，而骨髓鐵染色亦是判斷儲存鐵的可靠依據(jù)。此外，SF也是一種急性時相反應蛋白，受炎癥、感染、心肌梗死、肝功能不全、腫瘤等多種因素的影響。為了排除治療相關(guān)的炎癥或紅細胞輸注引起的鐵超載的影響，本研究分析新確診的AML患者治療前后SF水平和骨髓組織鐵染色的變化，評價不同SF水平患者治療后的生存時間，試圖闡明初診時SF水平在AML治療及預后中的臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月至2018年6月于西北大學附屬醫(yī)院血液科首次確診的80例AML患者為研究對象。納入標準：(1)符合世界衛(wèi)生組織(WHO)造血與淋巴組織腫瘤分類(2008)的最低診斷標準；(2)征得受試者知情同意。排除標準：(1)合并重度感染、嚴重肝臟、心、腎等基礎(chǔ)疾病者；(2)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南中指出的某些預后明確的染色體核型和分子異常者。選取同期住院的100例非惡性腫瘤性疾病患者(除外肝病、活動性炎癥、發(fā)熱、溶血性貧血、應用鐵劑治療等可能影響血清蛋白水平者)作為對照組。80例AML患者中AML-M0 2例、AML-M1 7例、AML-M2 36例、AML-M4 10例、AML-M5 21例、AML-M6 3例、AML-M7 1例；男43例，女37例，中位年齡為58(17，78)歲。對照組男46例，女54例，中位年齡為52(16，81)歲。本研究符合倫理學標準。

1.2 方法

1.2.1觀察指標

(1)臨床資料：所有研究對象的臨床資料，包括性別、年齡、WHO分型等。(2)SF：AML患者在初診時、治療后(化療后8 d)和對照組均空腹抽血，乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝，VIDAS全自動熒光分析儀(法國Biomerieux S60)檢測SF水平。以初診時AML患者SF水平(校正后)750 μg/L為分割點，分為高SF組(n=31)和低SF組(n=49)。(3)C反應蛋白(CRP)：CRP>0.005 g/L(正常范圍上限)的AML患者進行SF校正，校正因子為0.67[4]。(4)骨髓組織鐵染色：采用環(huán)鉆法在髂后上棘取骨髓組織，PCF法固定,塑料包埋后切片,普魯士藍染色法染色。鏡下陽性含量及強度分級標準:鏡下無陽性顆粒為(-);間質(zhì)中少量散在藍色顆粒和(或)巨噬細胞的胞質(zhì)有藍色顆粒為(+);間質(zhì)中和巨噬細胞胞質(zhì)中較多藍色顆?；蛐≈闉?++);間質(zhì)中及巨噬細胞質(zhì)內(nèi)分布廣泛的藍色顆粒、小珠或小團塊為(+++);除散在藍色顆粒、小珠外,并見小團塊成堆分布為(++++)。骨小梁、脂肪細胞空泡內(nèi)或無組織、無細胞的區(qū)域出現(xiàn)藍色物質(zhì),均視為非特異性著色。

1.2.2隨訪

所有AML患者隨訪至2019年3月31日。無病生存(DFS)期按初次完全緩解開始，截至病情復發(fā)或任何原因?qū)е滤劳龅臅r間或隨訪至2019年3月31日來計算?？偵?OS)期按初次確診為AML開始，截至任何原因?qū)е滤劳龅臅r間或隨訪至2019年3月31日來計算。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以M(Q1，Q3)表示，兩獨立樣本比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗，多組獨立樣本比較采用Kruskal-walliH秩和檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗；Kaplan-Meier法繪制生存曲線，應用Log-rank檢驗進行生存曲線比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 初診時AML患者一般臨床資料比較

高、低SF組性別、年齡和各WHO分型比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同組別初診AML患者一般臨床資料比較[n(%)]

2.2 AML初診患者SF水平

80例AML患者首次確診時SF為572.36(365.19，1 147.08)μg/L，明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。AML患者治療后SF為836.29(566.94，1 512.04)μg/L，明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 骨髓組織鐵染色在白血病患者治療前后的變化

初診時AML患者骨髓組織鐵染色陽性強度“+～++”64例(80.0%)，“+++～++++”7例(8.7%)，與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。化療后AML患者骨髓組織鐵染色陽性強度“+++～++++”30例(37.5%)，與初診時比較明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 SF和骨髓組織鐵染色在初診AML患者治療前后的表達

2.4 初診時SF對AML患者DFS和OS的影響

高SF組SF中位數(shù)為1 720.20 μg/L，低SF組為425.42 μg/L。高SF組和低SF組中位DFS期分別為18.4(13.6，30.7)和27.8(19.2，39.7)個月，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。高SF組和低SF組中位OS期分別為30.4(21.4，39.3)和36.8(27.4，47.2)個月，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。高SF組DFS期和OS期分別為19%和39%；低SF組分別為51%和65%，見圖1。

A：DFS；B：OS。

3 討 論

鐵代謝失衡和過量鐵的積累與白血病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。鐵過載可導致活性氧物質(zhì)(ROS)增加而引起氧化應激，損傷DNA、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)或其他生物分子，甚至導致細胞死亡[5]。過量的鐵通過FoxO3、ATM、mTOR和AKT等ROS相關(guān)信號傳導途徑導致骨髓干細胞損傷，抑制骨髓造血功能[6-7]。此外，白血病細胞對鐵攝取增加而鐵流出減少，導致白血病患者體內(nèi)系統(tǒng)鐵池增加加重了上述效應[8]。有證據(jù)表明，以鐵代謝為靶點的治療可以誘導白血病細胞分化和凋亡[9-10]。

不可忽視的是，慢性炎癥在骨髓惡性腫瘤發(fā)病中扮演著重要角色，由此引發(fā)的氧化應激可導致骨髓造血干細胞微環(huán)境功能障礙。有報道稱，異常炎性反應激活的巨噬細胞可能是急性髓性白血病患者SF過度分泌的主要來源[11]。而SF作為一種急性時相反應蛋白，有理由推斷初診時SF升高的部分原因是由炎癥引發(fā)的。因此，參考文獻記載在分析前用CRP值對SF進行了校正[4]。

本研究主要關(guān)注AML患者體內(nèi)儲存鐵的變化。人體內(nèi)鐵主要以SF和含鐵血黃素形式存在于單核-吞噬細胞系統(tǒng)中(骨髓、肝、脾等)。結(jié)果顯示，AML患者在初診時SF水平已升高，這與文獻[12]的結(jié)果相符合。初診和治療后AML患者SF水平較對照組均明顯增高,對比化療前后的SF值，發(fā)現(xiàn)治療后AML患者SF水平更高。同時，骨髓組織鐵染色結(jié)果顯示初診AML患者骨髓儲存鐵正常，而化療后儲存鐵明顯增高，甚至在骨髓蘇木素-伊紅常規(guī)染色時出現(xiàn)肉眼可見的含鐵血黃素黃色顆粒的沉積。這與SF結(jié)果并非完全一致。究其原因，認為這可能與治療誘發(fā)炎性反應有關(guān)。已有報道顯示，SF水平與AML患者體內(nèi)白細胞計數(shù)、原始細胞計數(shù)呈正相關(guān)[12]，提示鐵蛋白水平與腫瘤負荷之間存在關(guān)聯(lián)?；谝陨鲜聦?，推斷初診時AML患者體內(nèi)SF水平可能反映AML患者體內(nèi)的腫瘤負荷，而治療后SF在一定程度上反映了機體儲存鐵的增加。

目前，AML的預后分層依據(jù)細胞遺傳學和分子遺傳學指標分為預后良好、預后中等和預后不良，在提示患者預后生存和指導治療方案上發(fā)揮重要作用。但尚無有效的血清學標志評價AML預后。按照性別構(gòu)成、年齡分布、WHO分型等進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)不同組別AML患者SF水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。排除預后好或差的遺傳學和分子異常后，結(jié)果仍顯示初診時AML患者高SF組內(nèi)存在較低的OS和DFS，提示初診AML時SF升高與明顯的低生存率相關(guān)。有關(guān)臨床研究也表明，初診時高鐵蛋白血癥與化療藥物耐藥、復發(fā)率較高及總體生存率較低明顯相關(guān)[13]。所以，認為高水平的SF可以作為AML患者接受強化治療后長期生存的不良預后因素。分析其原因，認為這可能由鐵相關(guān)的毒性所致。事實上，血液系統(tǒng)惡性腫瘤中的鐵超載與治療過程中肝腎或其他臟器衰竭有關(guān)，特別是在異基因造血干細胞移植中，移植前SF水平升高是總體生存率和無復發(fā)死亡率的不利預后因素[13-14]。鐵蛋白促進白血病細胞的生長，同時抑制正常祖細胞的集落形成；與正常造血干細胞相比，AML和白血病干細胞中鐵蛋白重鏈(FTH)和鐵蛋白輕鏈(FTL)均過度表達[12]。高SF通過ROS介導的毒性對正常細胞和白血病細胞產(chǎn)生影響，導致毒性和發(fā)病率增加[15]。氧化應激還可能加速白血病細胞的基因組不穩(wěn)定性，從而增加復發(fā)的風險[16]。在AML中，ROS引起的氧化應激通過增加DNA雙鏈斷裂和修復錯誤促進造血干細胞移植的惡性轉(zhuǎn)化[17]。此外，鐵超載通過調(diào)節(jié)自然殺傷(NK)細胞、T淋巴細胞免疫功能允許白血病細胞免疫逃避[18]。

綜上所述，初診時高水平SF與AML患者無病生存期和總生存期有一定的相關(guān)性。但其在AML患者中的機制尚未完全明了。因此，未來臨床試驗應涵蓋更大樣本量的AML患者，并納入更多的鐵代謝參數(shù)以闡述其詳細機制。祛鐵治療可能作為AML新的治療靶點，從而延長患者的生存期。