張 微，冉 婷，楊海容，李 飛，李莉莉

(重慶市涪陵中心醫(yī)院麻醉科 408099)

經(jīng)口氣管插管技術(shù)在有創(chuàng)呼吸治療、全身麻醉、院前急救、心肺復(fù)蘇等多個(gè)領(lǐng)域具有重要意義[1]。氣管導(dǎo)管是實(shí)施氣管插管全身麻醉、為不能自主呼吸患者創(chuàng)建臨時(shí)性人工氣道的醫(yī)療器械。1878年，蘇格蘭醫(yī)生WILLIAM MACEWEN用黃銅導(dǎo)管為患者實(shí)施了清醒氣管插管，氣道設(shè)備始用于麻醉領(lǐng)域。隨著醫(yī)療器械工業(yè)的飛速發(fā)展，各種氣管導(dǎo)管的種類和結(jié)構(gòu)也在不斷增加和改進(jìn)[2-3]，目前臨床上使用最多的是聚氯乙烯(PVC)材質(zhì)的普通型氣管導(dǎo)管及壁內(nèi)襯有螺旋形鋼絲的加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管。普通型PVC氣管導(dǎo)管插管后，在患者體溫和呼吸管路牽拉的影響下，可發(fā)生軟化變形或移位[4]。馮翠等[5]報(bào)道氣管導(dǎo)管打折造成術(shù)中急性上呼吸道梗阻1例。張治明等[6]收集氣管插管50 min后拔出的氣管導(dǎo)管300根進(jìn)行拍攝，使用Corel Draw12軟件行變形角度測量，得出氣管導(dǎo)管口腔置管超過50 min后，均會(huì)發(fā)生屈角變形的結(jié)論。加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管壁內(nèi)襯有螺旋形鋼絲，對(duì)氣管導(dǎo)管壁具有良好的支撐作用，不會(huì)因受熱和重力牽拉軟化變形，能保證氣管導(dǎo)管內(nèi)腔的完整，從而保證機(jī)械通氣的順利進(jìn)行。但由于價(jià)格較高、咬閉后復(fù)位困難、長期帶管易形成痰痂等缺點(diǎn)使其臨床使用受限。為有效解決上述兩種導(dǎo)管應(yīng)用局限，本研究設(shè)計(jì)了一種新型局部加固防彎折氣管導(dǎo)管(專利號(hào)：ZL 201920757277.7；證書號(hào)：第10320864號(hào))，已委托駝人集團(tuán)有限公司定制生產(chǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院經(jīng)口氣管插管全身麻醉的80例手術(shù)患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)仰臥位手術(shù)；(2)手術(shù)時(shí)間長于1 h；(3)導(dǎo)管內(nèi)徑為5.5～7.5 mm。分為普通型PVC氣管導(dǎo)管組(A組，n=40)和局部加固防彎折氣管導(dǎo)管組(B組，n=40)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1局部加固防彎折氣管導(dǎo)管構(gòu)造

該新型局部加固防彎折氣管導(dǎo)管包括導(dǎo)管本體、管接頭、密封氣囊和充氣閥，管接頭位于導(dǎo)管本體的一端，密封氣囊位于導(dǎo)管本體的另一端，充氣閥通過充氣管與密封氣囊4連通。在靠近管接頭(使用時(shí)位于患者口內(nèi)到口外咬合部分)的導(dǎo)管本體上套裝有PVC透明加固管，該加固管與導(dǎo)管本體黏合固定，見圖1。

A：主剖視圖；B：左視圖；1：位于導(dǎo)管本體一端的管接頭；2：靠近管接頭的導(dǎo)管本體套裝加強(qiáng)管；3：導(dǎo)管本體；4：位于導(dǎo)管本體另一端的密封氣囊；5：充氣管；6：與密封氣囊連通的充氣閥。

1.2.2手術(shù)方式

患者入手術(shù)室后，監(jiān)測血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度；開放外周靜脈，乳酸林格氏液靜脈滴注。麻醉誘導(dǎo)依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2.5 mg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg，用可視喉鏡暴露聲門，常規(guī)手法插入氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣。通過聽診呼吸音判斷、調(diào)整及固定導(dǎo)管位置。調(diào)整潮氣量8～10 mL/kg，通氣頻率為12次/分鐘，維持呼氣末二氧化碳30～40 mm Hg。靜脈泵注瑞芬太尼和丙泊酚，持續(xù)吸入七氟烷，間斷注射順阿曲庫銨。保持麻醉深度監(jiān)測在40～60。觀察并記錄兩組氣管導(dǎo)管位置及彎曲變形情況，記錄較長時(shí)間通氣后(1 h)導(dǎo)管軟化打折情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A組在插管后1 h后均有軟化變形情況發(fā)生，其中15例(37.5%)的氣管導(dǎo)管發(fā)生嚴(yán)重打折，而B組未發(fā)生導(dǎo)管變形及打折情況，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

3.1 兩種常用氣管導(dǎo)管的缺點(diǎn)

普通型氣管導(dǎo)管由透明的PVC制成，因經(jīng)濟(jì)實(shí)用、能滿足大部分手術(shù)麻醉的需要廣泛應(yīng)用于臨床，但插管后受人體體溫影響導(dǎo)管管壁局部變軟，導(dǎo)管應(yīng)力不均衡，在呼吸機(jī)管路等的重力牽拉下，門齒處氣管導(dǎo)管易發(fā)生大角度彎折，從而引起氣管導(dǎo)管內(nèi)腔局部狹窄、閉合，導(dǎo)致呼吸道部分或完全梗阻，氣道壓力增高[7]。臨床上為避免導(dǎo)管受熱后打折，會(huì)采取頭端放置支撐管路架減少呼吸機(jī)管路的牽拉[8]，但并不能完全杜絕導(dǎo)管打折的情況，且不適用于頭部無菌單完全覆蓋或需要頭部操作的手術(shù)。

加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管采用硅膠材料制作，質(zhì)地柔軟，壁內(nèi)襯有螺旋形鋼絲，對(duì)氣管導(dǎo)管壁具有良好的支撐作用，當(dāng)導(dǎo)管因外力牽拉扭曲變形時(shí)，也可因內(nèi)壁螺旋形加強(qiáng)鋼絲的支撐而保證氣管導(dǎo)管內(nèi)腔的完整，從而保證機(jī)械通氣的順利進(jìn)行。對(duì)特殊體位、頭部全覆蓋的手術(shù)，由于不擔(dān)心導(dǎo)管打折影響通氣問題，較普通氣管導(dǎo)管有明顯優(yōu)勢(shì)。但加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管價(jià)格較高，且不適合重癥監(jiān)護(hù)病房長時(shí)間帶管的患者。有文獻(xiàn)報(bào)道全身麻醉蘇醒期、重癥監(jiān)護(hù)病房患者在帶管期間因潛意識(shí)的持續(xù)用力咬合下加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管管腔會(huì)隨著螺旋鋼絲的變形而導(dǎo)致不可逆塌陷、狹窄甚至斷裂[9-11]，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致呼吸道梗阻。另外加強(qiáng)型導(dǎo)管因內(nèi)襯有螺旋鋼絲，破壞了管壁的光滑性，凸起于管壁的螺旋鋼絲成為痰痂的天然載體，導(dǎo)致吸痰困難、痰痂易形成，呼吸道相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥明顯增加[12-13]。

3.2 局部加固防彎折氣管導(dǎo)管設(shè)計(jì)特點(diǎn)及臨床使用優(yōu)勢(shì)

該設(shè)計(jì)采用普通氣管導(dǎo)管局部套裝透明加固管，并不改變導(dǎo)管的材料及內(nèi)徑，不增加插管難度，同時(shí)避免了加強(qiáng)氣管導(dǎo)管內(nèi)壁螺旋形加強(qiáng)鋼絲的設(shè)計(jì)導(dǎo)致的管壁增厚及內(nèi)壁不光滑所帶來的有效通氣內(nèi)徑減小及易形成痰痂等問題。

根據(jù)氣管導(dǎo)管相關(guān)國際標(biāo)準(zhǔn)(ISO 5361-2012)要求，本課題組所使用的普通PVC氣管導(dǎo)管(駝人有限集團(tuán)公司提供)已通過氣管導(dǎo)管抗扭結(jié)試驗(yàn)，具備一定抗扭結(jié)阻力。該試驗(yàn)考慮了溫度(40 ℃)和時(shí)長(6 h)等可能導(dǎo)致導(dǎo)管變形或扁癟的因素，但尚未考慮外力作用。臨床上氣管導(dǎo)管彎曲打折事件多見于呼吸機(jī)管路重力作用下對(duì)導(dǎo)管的拖拽牽引、頭部全覆蓋無菌布類對(duì)導(dǎo)管的直接壓力導(dǎo)致。該新型氣管導(dǎo)管在普通氣管導(dǎo)管最容易受熱打折的區(qū)域(即暴露于患者口腔外到導(dǎo)管門齒咬合處之間)局部加固，能很好解決導(dǎo)管受熱變形打折的問題，即使不用導(dǎo)管支撐架也不會(huì)因?yàn)槭芡饬恳献ё冃未蛘邸?/p>

新型局部加固防彎折氣管導(dǎo)管的設(shè)計(jì)可實(shí)現(xiàn)無牙墊固定。經(jīng)口氣管插管后常規(guī)使用膠布聯(lián)合牙墊將導(dǎo)管固定于門齒處，其主要作用是預(yù)防患者咬氣管導(dǎo)管。但臨床工作中常發(fā)現(xiàn)患者會(huì)因?yàn)椴荒褪軐⒀缐|頂出甚至吞入口中，而且由于牙墊對(duì)口腔黏膜及牙齦摩擦造成口腔黏膜和(或)牙齦損傷及疼痛不適。如牙墊移位后未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，牙齒將直接咬于管壁，普通型氣管導(dǎo)管因管壁無支撐，易被咬合閉塞，加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管雖然因內(nèi)襯有鋼絲，強(qiáng)度大，不易變形，但在患者持續(xù)用力咬合下氣管導(dǎo)管管腔會(huì)隨著螺旋鋼絲的變形而緩慢塌陷、狹窄導(dǎo)致呼吸道梗阻，且這種變形因加強(qiáng)鋼絲的存在很難修復(fù)。臨床上使用各種氣管導(dǎo)管固定方法仍然無法避免此類事情發(fā)生[14-15]。洪小玲等[16]認(rèn)為去牙墊經(jīng)口氣管插管既增加了患者口腔局部舒適度，又明顯減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。新型導(dǎo)管的加固部分管壁厚度是普通導(dǎo)管的2倍達(dá)到2.5 mm，不用擔(dān)心被咬閉變形，可實(shí)現(xiàn)導(dǎo)管無牙墊固定。

綜上所述，該加固氣管導(dǎo)管的設(shè)計(jì)是通過對(duì)導(dǎo)管局部加固的方法，很好地解決了臨床上常常遇到的普通氣管導(dǎo)管長時(shí)間使用中因溫度升高軟化打折導(dǎo)致的氣道變窄、通氣受阻的問題，也成功避免了鋼絲導(dǎo)管塌陷后不可復(fù)原及易形成痰痂等問題，使用安全、方便，實(shí)用性強(qiáng)，符合臨床實(shí)際需要。