董韶華,孫 偉,劉小娜,唐華玲,彭 冀

(邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院普外科，河北邢臺(tái) 054000)

膽管結(jié)石是臨床常見(jiàn)的肝膽外科疾病，治療不及時(shí)可導(dǎo)致肝膽管系統(tǒng)狹窄、壞死及增生纖維化等，甚至引發(fā)肝部組織感染、膽汁淤積性纖維化，增加治療難度[1-2]。腹腔鏡下經(jīng)膽囊管開(kāi)口微切開(kāi)膽管并一期縫合膽管術(shù)(LTCBDE)是目前較為常用的手術(shù)，具有較高的取石成功率、取凈率[3]，LTCBDE與腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)比較，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)更短、術(shù)中出血更少、手術(shù)費(fèi)用更低[4]。術(shù)后感染時(shí)臨床常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)于合并糖尿病(DM)的患者，感染風(fēng)險(xiǎn)更高，可引起切口炎性反應(yīng)、切口開(kāi)裂，最終延緩創(chuàng)面修復(fù)。重組人酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(rh-aFGF)在燒傷、皮膚潰瘍、術(shù)后切口等多種創(chuàng)面損傷中的具有良好的治療效果，可促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)和降低感染風(fēng)險(xiǎn)[5-6]，但在DM合并膽管結(jié)石患者的手術(shù)治療中未見(jiàn)應(yīng)用，因此本文將通過(guò)實(shí)例探討rh-aFGF對(duì)患者術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)的效果，同時(shí)通過(guò)logistics回歸分析術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，以此指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展針對(duì)性預(yù)防措施，減少切口感染風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年5月至2019年6月收治的120例DM合并膽管結(jié)石患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2011年中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)頒布的《中國(guó)糖尿病防治栺南中華內(nèi)分泌指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，膽管結(jié)石符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)膽道外科學(xué)組頒布的《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)年齡18～60歲；(3)無(wú)閱讀障礙，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有呼吸、免疫、血液、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；(2)嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官功能障礙者(3)治療部位有感染性疾病(甲肝、乙肝等)，過(guò)敏體質(zhì)，耐受性差。(4)妊娠及哺乳期婦女。120例患者分為對(duì)照組和觀察組，每組60例。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組基線資料比較(n=60)

1.2 方法

1.2.1治療方式

所有患者進(jìn)行對(duì)癥基礎(chǔ)治療+LTCBDE術(shù)，其中對(duì)癥治療為口服降糖藥控制血糖在正常范圍內(nèi)。LTCBDE術(shù)具體操作如下：術(shù)前全身麻醉氣管插管，采用四孔法進(jìn)行穿刺，在內(nèi)鏡指導(dǎo)下解剖膽囊三角并分離膽囊管，在膽囊頸處固定鈦夾阻斷膽汁流動(dòng)，選中膽囊管、膽管匯合部位約0.5 cm處，縱向切開(kāi)膽囊管前內(nèi)側(cè)壁，直至匯入膽囊總管，隨后橫向或者縱向剪開(kāi)膽囊總管前壁約3 mm。采用纖維膽道鏡(Olympus CHF-P20型)經(jīng)微切開(kāi)入路探查膽總管，一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)石可將其套入取石網(wǎng)籃并取出，若結(jié)石過(guò)大則可鈥激光碎石后再取出。確保所有結(jié)石取出后采用5-0可吸收縫線間斷縫合膽囊管匯入部微切開(kāi)處，隨后用可吸收夾夾閉膽囊管，并于小網(wǎng)膜孔處放置引流管即可。兩組術(shù)后均常規(guī)消毒，用聚維酮碘對(duì)傷口進(jìn)行消毒，其中對(duì)照組采用0.9%氯化鈉溶液浸潤(rùn)的無(wú)菌紗布引流創(chuàng)面，而觀察組則先用0.9%氯化鈉溶液溶解rh-aFGF(上海騰瑞制藥有限公司；規(guī)格：25 000 U/2 mL；批號(hào)：20160330)，然后浸潤(rùn)無(wú)菌紗布引流創(chuàng)面。最后均噴濕創(chuàng)面，加蓋無(wú)菌敷料，醫(yī)用膠帶固定，每天更換1次藥物。

1.2.2評(píng)價(jià)指標(biāo)

兩組于治療后第3天開(kāi)始每天觀察創(chuàng)面愈合情況，記錄創(chuàng)面愈合時(shí)間，即從手術(shù)結(jié)束時(shí)到創(chuàng)面上皮覆蓋到完全為止，于治療后10、14、21 d評(píng)估愈合情況，計(jì)算創(chuàng)面愈合率，創(chuàng)面愈合率=(創(chuàng)面初始面積-未愈合面積)/創(chuàng)面初始面積×100%。記錄術(shù)后感染發(fā)生情況。并根據(jù)感染情況分為感染組、未感染組，logistic回歸分析術(shù)后感染發(fā)生的影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)創(chuàng)面愈合率比較

觀察組、對(duì)照組創(chuàng)面愈合時(shí)間分別為(18.85±1.73)、(20.85±2.12)d，且觀察組各時(shí)間點(diǎn)的愈合率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)創(chuàng)面愈合率比較

2.2 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較

觀察組感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(8.33%vs.23.33%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較(n=60)

2.3 術(shù)后感染影響因單因素分析

單因素方差分析結(jié)果顯示，感染組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、空腹血糖、糖化血紅蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后感染影響因單因素分析

2.4 術(shù)后感染影響因素logistics分析

以術(shù)后感染(是=1，否=0)作為因變量，以術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前空腹血糖及術(shù)前糖化血紅蛋白為自變量，以120例患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前空腹血糖及糖化血紅蛋白水平中位值為臨界值，其中設(shè)置高臨界值=1，低臨界值=0，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，研究顯示術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前空腹血糖、術(shù)前糖化血紅蛋白均是影響患者生活質(zhì)量的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 術(shù)后感染影響因素logistics回歸分析

3 討 論

目前膽管結(jié)石治療以手術(shù)治療為主，主要操作過(guò)程為除去病癥、取出結(jié)石、確保引流通暢，從而避免膽汁沉積和恢復(fù)膽道生理機(jī)能，最終治愈疾病[9-10]。LTCBDE術(shù)中Ⅰ期縫合時(shí)不留置T管，對(duì)膽總管的損傷較小，降低了感染風(fēng)險(xiǎn)[4,11]。肝內(nèi)外膽管結(jié)石病情多樣，膽道感染癥狀發(fā)作反復(fù)，手術(shù)操作可導(dǎo)致患者血糖大幅波動(dòng)，且糖尿病可引起微血管病變，管道變窄，增高血液黏度，導(dǎo)致局部缺血缺氧，延緩創(chuàng)口愈合，增加感染風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。rh-aFGF具有促進(jìn)血管再生、器官形成、創(chuàng)面修復(fù)等作用，王宏等[14]研究發(fā)現(xiàn)削痂術(shù)后使用rh-aFGF噴灑創(chuàng)面可有效促進(jìn)燒傷創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)，加快創(chuàng)面愈合，減少瘢痕形成。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，且術(shù)后10、14、21 d患者創(chuàng)面愈合率均高于對(duì)照組，表明在LTCBDE術(shù)基礎(chǔ)上外用rh-aFGF可有效縮短愈合時(shí)間，加快皮膚修復(fù)。rh-aFGF可通過(guò)激活RAS-MAPK通路而加快細(xì)胞分裂，促進(jìn)血管生長(zhǎng)、神經(jīng)修復(fù)，刺激表皮細(xì)胞有絲分裂和肉芽組織生長(zhǎng)，同時(shí)還能抑制細(xì)胞趨向凋亡，進(jìn)而調(diào)控切口炎性反應(yīng)，避免缺血再灌注損傷等，從而維持創(chuàng)面修復(fù)的有利環(huán)境。采用rh-aFGF治療可調(diào)控創(chuàng)面微環(huán)境，改善局怒血流狀態(tài)、炎性反應(yīng)，促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂等，從而加快創(chuàng)面愈合而縮短暴露時(shí)間，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，表明聯(lián)用rh-aFGF可有效降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。

膽管結(jié)石術(shù)后感染是臨床常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，可導(dǎo)致切口開(kāi)裂、切口延遲愈合，因此，了解術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素可針對(duì)性開(kāi)展預(yù)防措施，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究單因素分析、logistics分析顯示術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前空腹血糖、術(shù)前糖化血紅蛋白是術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。王宏等[14]研究顯示手術(shù)時(shí)間3 h以內(nèi)切口感染率僅為5.36%，而超過(guò)3 h時(shí)感染率可達(dá)12.39%[15]，分析認(rèn)為手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)則傷口暴露時(shí)間越長(zhǎng)，增加了與病原菌接觸的時(shí)間，故而感染概率明顯增加。由于肝膽解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，外科手術(shù)過(guò)程中出血現(xiàn)象較為常見(jiàn)，失血引起的營(yíng)養(yǎng)成分、血漿蛋白及補(bǔ)體的丟失進(jìn)一步降低了具體抵抗能力，故而抗感染、修復(fù)能力下降，感染風(fēng)險(xiǎn)增加。術(shù)前空腹血糖、術(shù)前糖化血紅蛋白則是反映糖尿病患者疾病嚴(yán)重程度，水平越高則糖尿病越嚴(yán)重，大量文獻(xiàn)已經(jīng)證實(shí)糖尿病患者本身易并發(fā)各種感染，術(shù)后血糖調(diào)節(jié)紊亂可能造成患者免疫系統(tǒng)受損，明顯增加術(shù)后感染發(fā)生率[16]，因此，在治療過(guò)程中需嚴(yán)格控制患者血糖狀態(tài)。醫(yī)護(hù)工作者需要在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后做好預(yù)防術(shù)后感染的相關(guān)工作，加強(qiáng)手術(shù)操作技能，如術(shù)中提高操作精準(zhǔn)性，減少正常組織損傷，縮短暴露時(shí)間，合理地選擇預(yù)防性抗菌藥物，降低耐藥風(fēng)險(xiǎn)，提高抗菌效能。