朱 琳，黃川夢(mèng)圓，孟 丹，李宛霖，李玉艷，周新林，何 畏

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，重慶 400038)

隨著我國(guó)人口和計(jì)劃生育政策的變化，愈來(lái)愈多的家庭不再只生育1個(gè)孩子。再生育的女性面臨著年齡較大，身體機(jī)能不同于身強(qiáng)力壯的青年時(shí)期，由此帶來(lái)的在生育與圍產(chǎn)方面的新問(wèn)題非常值得研究和總結(jié)，尤其對(duì)于其中部分接受輔助生殖助孕的女性。因此，高齡婦女妊娠后的母兒圍產(chǎn)結(jié)局成為關(guān)注的焦點(diǎn)?；诖?，本課題組將年齡、妊娠方式等進(jìn)行分層分析，隨訪和評(píng)估了本院2013-2018年診治的9 418例孕產(chǎn)婦的孕產(chǎn)經(jīng)過(guò)與新生兒出生情況，旨在為高齡婦女圍生期健康管理提供更詳細(xì)和精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013-2018年本院婦產(chǎn)科9 418例孕產(chǎn)婦為研究對(duì)象，從建立產(chǎn)科保健手冊(cè)開(kāi)始納入，排除孕前已患有明確糖尿病、高血壓、心臟病、病毒性肝炎、自身免疫性疾病及染色體核型結(jié)構(gòu)異常的孕產(chǎn)婦。所有孕產(chǎn)婦中自然妊娠5 040例，助孕妊娠4 378例。

1.2 方法

將年齡大于或等于35歲定義為高齡組，<35歲定義為適齡組。收集兩組孕產(chǎn)婦及子代的圍生期信息，主要包括孕期經(jīng)過(guò)、分娩經(jīng)過(guò)、新生兒出生結(jié)局等，進(jìn)行回顧性分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組基本情況比較

高齡組平均年齡為(37.6±2.5)歲，平均孕周為(37.9±2.3)周。適齡組平均年齡為(29.1±3.1)歲，平均孕周為(38.5±2.2)周，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組基本情況比較

2.2 兩組圍生期并發(fā)癥發(fā)生情況比較

高齡組妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)、產(chǎn)后出血、前置胎盤、妊娠期高血壓(PIH)、胎膜早破、胎盤早剝及先兆子癇的發(fā)生例數(shù)分別為41(3.68%)、70(6.29%)、151(13.57%)、41(3.68%)、109(9.79%)、4(0.36%)和14(1.26%)例，適齡組分別為280(3.37%)、100(1.20%)、546(6.57%)、202(2.43%)、1 208(14.55%)、31(0.37%)和38(0.46%)例。與適齡組比較，高齡組產(chǎn)后出血、前置胎盤的發(fā)生率升高，胎膜早破發(fā)生率降低(P<0.05)。

與自然妊娠比較，助孕妊娠高齡組產(chǎn)后出血、PIH的發(fā)生率更高，而先兆子癇和胎膜早破的發(fā)生率更低；適齡組產(chǎn)后出血、前置胎盤、PIH的發(fā)生率更高，而胎膜早破的發(fā)生率更低(P<0.05)。與適齡組比較，高齡組助孕妊娠前置胎盤發(fā)生率及自然妊娠前置胎盤、PIH、先兆子癇發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組圍生期并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 分娩經(jīng)過(guò)

高齡組接受剖宮產(chǎn)比例為89.58%(997例)，明顯高于適齡組的69.33%(5 758例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；母親入ICU的比例分別為0.36%(4例)和0.36%(30例)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。高齡組自然妊娠及助孕妊娠剖宮產(chǎn)率均明顯高于適齡組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組分娩經(jīng)過(guò)比較[n(%)]

2.4 新生兒出生結(jié)局

高齡組新生兒中死產(chǎn)、NICU、早產(chǎn)、低體重兒、新生兒住院、新生兒畸形發(fā)生例數(shù)分別為21(1.89%)、16(1.44%)、128(11.50%)、91(8.18%)、60(5.39%)、和14(1.23%)例，而適齡組分別為139(1.67%)、89(1.07%)、858(10.33%)、661(7.96%)、648(7.80%)和120(1.44%)例。高齡組新生兒住院率明顯低于適齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 與自然妊娠比較，高齡組助孕妊娠NICU發(fā)生率更高，而新生兒平均體重、新生兒住院、死產(chǎn)發(fā)生率更低；適齡組助孕妊娠NICU、早產(chǎn)、低體重兒的發(fā)生率更高，而新生兒平均體重、新生兒住院、死產(chǎn)發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與適齡組比較，高齡組助孕妊娠早產(chǎn)、低體重兒發(fā)生率更低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但高齡組自然妊娠孕產(chǎn)婦早產(chǎn)、低體重兒的發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各組孕產(chǎn)婦間的新生兒畸形率發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組新生兒出生結(jié)局比較

3 討 論

國(guó)家生育政策正影響著全社會(huì)的每個(gè)家庭。目前高齡女性選擇再生育的比例較10年前顯著增加，在本研究對(duì)象中高齡女性已占到11.8%，這與世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)全球多國(guó)家高齡妊娠女性比例的評(píng)估是相符的(12.3%)[1],且其中選擇輔助生殖技術(shù)助孕者高達(dá)68.2%。這種情況雖只是人群的一個(gè)縮影，不能全面反映實(shí)際情況，但也間接佐證了育齡婦女生育力隨著年齡增加逐漸下降[2]。高齡女性生育力下降的同時(shí)，身體機(jī)能也不同于青年時(shí)期，需要密切關(guān)注其特征，已便調(diào)整現(xiàn)行圍生期的醫(yī)療管理策略，更好地保障孕產(chǎn)婦和新生兒的安全[3]。

與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道相似[1,3-4]，本組人群中高齡孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率較高，部分原因可能在于存在機(jī)體疾病，更多的是對(duì)胎兒的珍惜和妊娠過(guò)程的不易(高助孕比例)，絕大部分選擇了適時(shí)終止妊娠，孕周約37.8周，出生體重約3 000 g，帶來(lái)了較自然妊娠組更低的新生兒住院和死產(chǎn)發(fā)生率，提示現(xiàn)行的、適度的謹(jǐn)慎對(duì)圍產(chǎn)結(jié)局有益。

高齡孕產(chǎn)婦中產(chǎn)后出血、前置胎盤的發(fā)生率較適齡組明顯升高(P<0.05)，而胎膜早破、新生兒入院的發(fā)生率明顯下降(P<0.05)。與SHAN等[5]和FREDERIKSEN等[6]曾報(bào)道高齡婦女的早產(chǎn)、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、前置胎盤的發(fā)生率較高基本一致。值得一提的是，本研究發(fā)現(xiàn)，助孕妊娠的高齡和適齡女性均呈現(xiàn)出產(chǎn)后出血、前置胎盤等高發(fā)生率的特征，WENNBERG等[7]也報(bào)道了類似的趨勢(shì)。WU等[8]研究則發(fā)現(xiàn)，胎盤灌注缺血的相關(guān)并發(fā)癥(如子癇前期、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、胎盤早剝和死產(chǎn))更多見(jiàn)于助孕女性。而進(jìn)一步分析顯示，輔助助孕的高齡孕婦圍產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率較自然妊娠的高齡孕婦高[9-10]，這可能與接受助孕女性的孕前狀態(tài)有關(guān)[11-12]，如：墮胎次數(shù)、不孕年限、不孕相關(guān)疾病(子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征、子宮肌瘤)等，疾病發(fā)生、發(fā)展中的激素紊亂、血管生成異常、蛻膜退化等病理機(jī)制又成為早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、胎盤病理、妊娠期高血壓疾病等產(chǎn)科并發(fā)癥的根源[13]。另外，輔助生殖技術(shù)中的促排卵治療、高雌激素水平、受精方式、胚胎凍融操作等人為干預(yù),也可能對(duì)高齡女性助孕后的妊娠狀態(tài)存在潛在影響[10-11]，提示助孕可能應(yīng)當(dāng)視為另一種新的風(fēng)險(xiǎn)因素，并納入積極的圍產(chǎn)管理中。從孕前生育咨詢、身體狀況評(píng)估和合并癥的管理，在達(dá)到適宜妊娠的狀態(tài)后再接受助孕，到妊娠期間密切的產(chǎn)檢追蹤隨訪，在母兒最優(yōu)結(jié)局的利弊權(quán)衡下適時(shí)終止妊娠，有望改善高齡婦女的圍產(chǎn)結(jié)局。

雖然高齡伴隨較高的圍生期并發(fā)癥的原因尚不清楚，但年齡絕對(duì)是重要的影響因素[13-15]。值得一提的是，LEI等[12]研究發(fā)現(xiàn),無(wú)論是在適齡女性還是高齡女性中，助孕妊娠的早產(chǎn)率均明顯高于自然妊娠組，這與本研究結(jié)果相類似，可能與助孕患者中具有合并癥、并發(fā)癥比例較高有一定關(guān)系，還需要增加樣本量持續(xù)隨訪觀察。

高齡婦女能不能獲得1個(gè)健康子代是目前最關(guān)心的問(wèn)題。MAROZIO等[14]指出年齡大于35歲的母親有較高的低體重兒出生率，且其Apgar評(píng)分也較差，此外，30～35歲的母親也有較高的圍產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，其妊娠期糖尿病、前置胎盤、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)及新生兒因早產(chǎn)、缺氧等原因入住ICU的發(fā)生率均較高。雖然，母親高齡是導(dǎo)致圍產(chǎn)結(jié)局較差的重要原因，但現(xiàn)目前仍沒(méi)有一個(gè)確切的年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)。所以，這也需要在將來(lái)的工作中進(jìn)一步細(xì)化年齡并評(píng)估其對(duì)圍產(chǎn)結(jié)局的影響。

在不同妊娠方式比較后，發(fā)現(xiàn)助孕后代的體重、新生兒住院率及低體重兒率較自然妊娠高齡后代高，但新生兒畸形等方面卻未見(jiàn)差異，提示目前出生缺陷的防治已取得了相當(dāng)?shù)某煽?jī)。

綜上所述，高齡母親的圍生期母兒結(jié)局較適齡者差，但適度謹(jǐn)慎的積極強(qiáng)化管理，適時(shí)終止妊娠有益于改善圍產(chǎn)兒預(yù)后。本研究為回顧性研究，由于觀察對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)的不均衡性，輔助生殖技術(shù)對(duì)母兒圍產(chǎn)結(jié)局的影響尚需大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。