尹明明，胡知齊△，張小龍

(安徽省第二人民醫(yī)院：1.普外科；2.麻醉科，合肥 230041)

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡手術已廣泛開展，其具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點。但CO2氣腹刺激腹膜，引發(fā)內臟痛，故術后鎮(zhèn)痛仍是臨床需要解決的問題。超前鎮(zhèn)痛旨在疼痛出現(xiàn)前即采取措施，強調鎮(zhèn)痛的時間性和有效性，通過抑制痛覺敏感減輕疼痛[1]。氫嗎啡酮是一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，在疼痛治療中應用廣泛；右美托咪定是一類α2-腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，且無呼吸抑制。近年來，氫嗎啡酮與右美托咪定聯(lián)合在多種外科手術中廣泛應用[2-4]，本研究旨在觀察腹腔鏡膽囊切除術中聯(lián)合應用氫嗎啡酮與右美托咪定超前鎮(zhèn)痛的效果，為其臨床合理應用提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月至2018年8月本院90例腹腔鏡膽囊切除患者為研究對象，分為對照組、超前鎮(zhèn)痛組和聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛組，每組各30例。3組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

患者常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。對照組切皮前靜脈滴注生理鹽水50 mL；超前鎮(zhèn)痛組切皮前10 min靜脈滴注氫嗎啡酮(20 μg/kg)，稀釋于50 mL生理鹽水中；聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛組切皮前10 min靜脈滴注氫嗎啡酮20 μg/kg+右美托咪定1 μg/kg,稀釋于50 mL生理鹽水中。3組按照瑞芬太尼4 ng/mL，丙泊酚3 μg/mL，阿曲庫銨0.8 mg/kg進行靜脈快速靶向誘導，行氣管內插管后給予容量控制呼吸。手術方式全部為腹腔鏡下手術，術中以瑞芬太尼(3～5 ng/mL)、丙泊酚(2～3 μg/mL)、阿曲庫銨6～7 μg·kg-1·min-1，持續(xù)泵入維持，術畢前5 min停藥。拔出氣管導管觀察15 min后送回病房。

1.2.2觀察指標與評價方法

(1)停用麻醉藥物后自主呼吸恢復時間、睜眼時間及拔管時間。(2)術前(入室即刻，T1)、術畢(T2)、拔管時(T3)、拔管后10 min(T4)及拔管后30 min(T5)各時間點的HR、MAP及SpO2。(3)拔管后30 min(T5)、60 min(T6)、120 min(T7)、240 min(T8)、12 h(T9)和24 h(T10)的鎮(zhèn)痛效果，采用疼痛視覺模擬評分表(VAS)評分[5]：評分范圍為0～10分，0分為不痛，10分為劇痛，0～3分為無痛或者輕微疼痛，鎮(zhèn)痛效果較好；4～6分為疼痛且影響睡眠，但尚能忍受，鎮(zhèn)痛效果基本滿意；7～10分為疼痛難忍，嚴重影響生活，鎮(zhèn)痛效果差。觀察并記錄3組患者術后不良反應的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 3組自主呼吸恢復時間、睜眼時間及拔管時間比較

3組自主呼吸恢復時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與對照組比較，聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛組及超前鎮(zhèn)痛組拔管時間減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組自主呼吸恢復時間、睜眼時間及拔管時間比較

2.2 3組各時間點HR、MAP和SpO2比較

與對照組比較，超前鎮(zhèn)痛組T2～T4 HR降低，聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛組T2～T5 HR降低，且聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛組T4、T5 HR較超前鎮(zhèn)痛組降低(P<0.05)。與對照組比較，超前鎮(zhèn)痛組及聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛組T2～T5 MAP降低，且聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛組T3～T5 MAP較超前鎮(zhèn)痛組降低(P<0.05)。3組SpO2組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.707)，但T3～T5 SpO2與T1、T2比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 3組HR、MAP、SpO2比較

2.3 3組各時間點VAS評分比較

與對照組比較，超前鎮(zhèn)痛組及聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛組T5～T10 VAS評分降低(P<0.05)。在T5、T6、T7時間點，聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛組較超前鎮(zhèn)痛組VAS評分降低(P<0.05)，見表4。

表4 3組各時間點VAS評分比較分)

2.4 3組術后不良反應發(fā)生情況比較

3組均未出現(xiàn)呼吸抑制，3組尿潴留、惡心嘔吐及皮膚瘙癢等不良反應發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=11.065，P=0.023)。與對照組比較，超前鎮(zhèn)痛組及聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛組不良反應發(fā)生率降低(P<0.05)，而超前鎮(zhèn)痛組與聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.198)，見表5。

表5 3組術后不良反應發(fā)生情況比較[n=30,n(%)]

3 討 論

本研究通過觀察不同分組對患者術后自主呼吸恢復時間、血流動力學、鎮(zhèn)痛評分和不良反應的影響，為氫嗎啡酮聯(lián)合右美托咪定超前鎮(zhèn)痛的應用提供臨床依據(jù)。結果顯示，氫嗎啡酮與右美托咪定合用在腹腔鏡膽囊切除術超前鎮(zhèn)痛中有良好的效果，優(yōu)于氫嗎啡酮單獨應用，可有效縮短術后自主呼吸恢復時間，保持血流動力學穩(wěn)定，降低VAS評分并有效減少術后不良反應的發(fā)生。

腹腔鏡膽囊切除術開展廣泛，常接臺進行，對麻醉質量要求高，既要求較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和血流動力學穩(wěn)定，又要求術后盡快蘇醒和恢復。腹腔鏡手術雖較傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷小，但術后疼痛更為復雜多樣，除切口疼痛外，應用瑞芬太尼還可引發(fā)術后痛覺過敏，CO2氣腹還可引發(fā)局部組織酸中毒和內臟黏膜缺血導致的疼痛，表現(xiàn)為膈下脹痛，此外人工氣腹的張力對膈肌纖維產(chǎn)生牽拉可對膈神經(jīng)產(chǎn)生損傷，導致肩部反射性疼痛。因此，術后鎮(zhèn)痛尤為重要。超前鎮(zhèn)痛通過在疼痛刺激前先給予鎮(zhèn)痛藥，阻滯傷害性感受，達到增強術后鎮(zhèn)痛的目的，并減少鎮(zhèn)痛藥的用量，提高手術安全性[6]。氫嗎啡酮為強阿片受體類藥物，既可以通過抑制P物質釋放達到阻滯疼痛從外周傳往中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，又能直接作用于疼痛中樞而抑制疼痛的下行傳導，且無呼吸抑制[7-8]。右美托咪定屬于高選擇性α2 受體激動劑,通過激動交感神經(jīng)末梢的突觸前α2 受體,抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮,減少去甲腎上腺素的釋放,可發(fā)揮近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用；同時，其能抑制刺激信號向大腦傳遞,減少機體應激反應,可維持患者血流動力學的穩(wěn)定[9]。研究表明，右美托咪定聯(lián)合應用阿片類藥物，不僅鎮(zhèn)痛效果提升，且有效降低蘇醒期躁動、減少應激，并降低心腦血管意外的發(fā)生率[10-12]。因此，本研究選擇聯(lián)合應用氫嗎啡酮及右美托咪定進行超前鎮(zhèn)痛。

本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛組可減少患者術后自主呼吸恢復時間及拔管時間，可見聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛可加快術后復蘇。聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛組術后HR及 MAP變化最小，對于穩(wěn)定血流動力學效果明顯。拔管后30 min至12 h超前鎮(zhèn)痛組及聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛組的VAS評分均低于對照組，可見超前鎮(zhèn)痛效果明顯，且拔管后30～120 min，聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛組VAS評分更低。此外，拔管后24 h聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛組仍可降低VAS評分，可見聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛效果更加明顯、持久。同時，聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛組可降低不良反應的發(fā)生率。

近年來有關右美托咪定與阿片類麻醉藥聯(lián)合應用的研究不斷開展，周健泉等[13]發(fā)現(xiàn)靜脈注射氫嗎啡酮用于腹腔鏡手術效果明顯，患者拔管時對MAP和HR影響較小，減緩躁動反應，鎮(zhèn)痛效果明顯。研究發(fā)現(xiàn)氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛還可以降低體內外周血血漿皮質醇及白細胞介素-6的水平[14]。袁秀儀等[15]發(fā)現(xiàn)在老年患者術中應用右美托咪定聯(lián)合氫嗎啡酮可加快患者恢復，縮短住院時間，提升治療安全性及患者滿意度。此外，瑞昔布鈉和地佐辛聯(lián)合用于乳腺癌根治術也有較好的效果[16]，以上研究均與本研究結果類似。

綜上所述，氫嗎啡酮與右美托咪定聯(lián)合用于腹腔鏡膽囊切除術超前鎮(zhèn)痛安全性高、鎮(zhèn)痛效果優(yōu)異，并可有效維持血流動力學穩(wěn)定，麻醉后不良反應的發(fā)生率低，值得臨床推廣。