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        “少陽方”聯(lián)合厄貝沙坦片治療少陽證IgA腎病30例臨床研究

        2021-02-25 08:37:54
        江蘇中醫(yī)藥 2021年2期
        關(guān)鍵詞:少陽紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

        (南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院,無錫市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇無錫 214000)

        IgA腎?。↖gAN)作為全球范圍內(nèi)最常見的原發(fā)性腎小球腎炎,是一組以IgA為主的免疫球蛋白沉積在腎小球系膜區(qū)及其毛細(xì)血管袢的臨床綜合征[1]。在我國(guó),5~25年內(nèi)IgA腎病患者約有15%~40%發(fā)展為終末期腎臟病,每10年又有約20%進(jìn)展至終末期階段。本病病因、發(fā)病機(jī)制不確定,臨床和病理表現(xiàn)多樣以及預(yù)后差異大,因此目前缺乏療效確切的統(tǒng)一治療方案。西醫(yī)主要以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、激素和(或)免疫抑制劑治療為主,但存在療效不確切及用藥后嚴(yán)重副作用等不可預(yù)估因素。IgAN可歸屬于中醫(yī)學(xué)“尿血”“水腫”“腰痛”等范疇。研究表明,中醫(yī)藥治療IgA腎病患者可降低尿蛋白水平,保護(hù)腎小管,改善腎臟的濃縮和稀釋功能[2]。馬濟(jì)佩教授為無錫市名老中醫(yī),從事腎病臨床治療30余年,馬教授基于“少陽主樞”的理論思想,認(rèn)為IgA腎病病機(jī)關(guān)鍵是少陽樞機(jī)不利、氣火內(nèi)郁、濕熱傷絡(luò),治以和解少陽法,以《傷寒論》小柴胡湯化裁,名之少陽方。本研究我們觀察了在常規(guī)西藥厄貝沙坦治療的基礎(chǔ)上加用少陽方治療少陽證IgA腎病患者,并與單用厄貝沙坦比較,取得較好的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 選擇2018年3月至2020年2月無錫市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科確診為少陽證IgA腎病患者60例,按就診順序編號(hào)采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組,每組30例。治療組男15例,女15例;平均年齡(42.27±11.46)歲;平均病程(42.27±11.46)個(gè)月。對(duì)照組男14例,女16例;平均年齡(41.00±11.69)歲;平均病程(29.59±20.84)個(gè)月。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)無錫市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào):YJS2019093005)。

        1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

        1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) IgA腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《內(nèi)科學(xué)》[3]:免疫病理明確IgA或以IgA為主的免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)彌漫沉積的腎小球疾病。慢性腎臟病(CKD)定義及分期標(biāo)準(zhǔn)參照K/DOQI指南[4]:CKD1-3 期為腎小球?yàn)V過率(GFR)≥30 mL/(min·1.73 m2)。

        1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]及《傷寒論教學(xué)參考資料》[6]中“少陽證”辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥:口苦,咽干痛,目眩,胸脅苦滿,不欲飲食,心煩喜嘔,往來寒熱。次癥:浮腫,疲倦乏力,腰脊酸痛。舌脈:舌淡紅、苔薄,脈弦或細(xì)弦。辨證標(biāo)準(zhǔn):口苦;胸脅苦滿兼有其他6大主癥2項(xiàng);胸脅苦滿并可見少陽證舌脈;除口苦、胸脅苦滿外,至少具有剩余5項(xiàng)主癥中的任何2項(xiàng),并體現(xiàn)少陽證病機(jī)。符合辨證標(biāo)準(zhǔn)中1條即可診斷。

        1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)IgA腎病CKD1-3期的診斷標(biāo)準(zhǔn)和“少陽證”中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);性別不限,年齡18~65歲;24 h尿蛋白定量0.5~3.0 g;高血壓、糖尿病患者,血壓血糖控制達(dá)標(biāo);有一定的理解力、語言表達(dá)能力和書寫能力;簽署知情同意書,自愿參加本研究。

        1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 肝硬化、強(qiáng)直性脊柱炎、過敏性紫癜等引發(fā)的繼發(fā)性IgA腎病患者;合并心腦血管、消化等各系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)病者;精神病患者;妊娠或哺乳期婦女;對(duì)所用藥物過敏者;急性腎功能衰竭和腎移植術(shù)后患者;3個(gè)月內(nèi)參加過或正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)者,或3個(gè)月內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素、其他免疫抑制劑或雷公藤制劑者。

        2 治療方法

        2組均予常規(guī)基礎(chǔ)治療,如宣教、飲食控制及對(duì)癥治療。對(duì)癥治療包括:血壓血糖波動(dòng)時(shí)控制血壓血糖、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂等??刂蒲獕哼x擇非ACEI/ARB類的降壓藥,如鈣拮抗劑、β或α1受體阻滯劑;對(duì)糖尿病患者予合理安全降糖,如使用胰島素、選用對(duì)腎功能影響小的口服降糖藥。

        2.1 對(duì)照組 給予厄貝沙坦片(吉加,國(guó)藥準(zhǔn)字H20000513,江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn),0.15 g×7片/盒)0.15 g/d,于早晨空腹口服,連續(xù)服用3個(gè)月。

        2.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用少陽方湯劑口服。方藥組成:柴胡15 g,黃芩10 g,法半夏10 g,黨參15 g,連翹15 g,防風(fēng)10 g,芡實(shí)30 g,鬼箭羽15 g,炙甘草5 g。臨證加減:氣虛者(見乏力神疲、氣短聲低),加黃芪10 g、太子參10 g;血虛者(面色少華、唇淡白),加當(dāng)歸10 g、地黃10 g;陰虛者(見五心煩熱、口干咽燥),加旱蓮草10 g、山藥10 g;陽虛者(見畏寒肢冷、小便清長(zhǎng)),加巴戟天10 g、淫羊藿10 g;血瘀者(見唇甲色暗、刺痛腫塊),加川芎10 g、參三七10 g;濕熱者(見身體困重、小便深黃),加石韋10 g、車前草10 g、薏苡根10 g;濁毒內(nèi)蘊(yùn)者(見惡心嘔吐、大便不通),加桃仁10 g、大黃3 g;水濕者(見痞悶納呆、痰多色白),加茯苓10 g、澤瀉10 g等。每日1劑,水煎200 mL,分早晚飯后溫服,連續(xù)服用3個(gè)月。

        3 療效觀察

        3.1 觀察指標(biāo)

        3.1.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 治療前后檢測(cè)2組患者尿常規(guī)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、24 h尿蛋白定量(24 h-UTP)及腎功能指標(biāo)血清白蛋白(Alb)、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、血尿酸(UA)水平。

        3.1.2 中醫(yī)證候積分 參照《IgA腎病的診斷、辨證分型和療效評(píng)定(試行方案)》[7]制訂分級(jí)量表。主癥:口苦,咽干痛,目眩,胸脅苦滿,不欲飲食,心煩喜嘔,往來寒熱。次癥:浮腫,疲倦乏力,腰脊酸痛。主癥和次癥按無、輕、中、重分別記為0、2、4、6分和0、1、2、3分。

        3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

        3.2.1 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]制訂療效判定標(biāo)準(zhǔn)。臨床控制:臨床癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少≥95%。顯效:臨床癥狀、體征明顯改善,證候積分減少≥70%,<95%。有效:臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),證候積分減少≥30%,<70%。無效:臨床癥狀、體征均無明顯改善,甚或加重,證候積分減少<30%。

        3.2.2 總體療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床控制:尿常規(guī)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍,或尿沉渣中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍;尿蛋白轉(zhuǎn)陰性,或24 h-UTP正常;腎功能正常。顯效:尿常規(guī)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少≥40%;尿蛋白減少2個(gè)“+”,或24 h-UTP減少≥40%;腎功能正?;蚧菊!S行В耗虺R?guī)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少<40%;尿蛋白減少1個(gè)“+”,或24 h-UTP減少<40%;腎功能正?;蛴懈纳?。無效:臨床表現(xiàn)及以上實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均無改善或反而加重者。

        3.3 安全性監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)2組治療前后生命體征、血常規(guī)、肝腎功能等;記錄不良事件的臨床表現(xiàn)和相關(guān)指標(biāo)、處理措施及是否停藥等情況。

        3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料采用()表示,組間比較采用 t 檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì) t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        3.5 治療結(jié)果

        3.5.1 2組患者治療前后尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24 h-UTP比較 見表1。

        表1 治療組與對(duì)照組治療前后尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24 h-UTP比較()

        表1 治療組與對(duì)照組治療前后尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24 h-UTP比較()

        注:與本組治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,△P<0.05。

        3.5.2 2組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較 見表2。

        表2 治療組與對(duì)照組治療前后腎功能指標(biāo)比較()

        表2 治療組與對(duì)照組治療前后腎功能指標(biāo)比較()

        注:與本組治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,△P<0.05。

        3.5.3 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表3

        表3 治療組與對(duì)照組治療前后中醫(yī)證候積分比較() 單位:分

        表3 治療組與對(duì)照組治療前后中醫(yī)證候積分比較() 單位:分

        注:與本組治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,△P<0.05。

        3.5.4 2組患者中醫(yī)證候療效比較 見表4。

        表4 治療組與對(duì)照組中醫(yī)證候療效比較 單位:例

        3.5.5 2組患者總體療效比較 見表5。

        表5 治療組與對(duì)照組總體療效比較 單位:例

        3.6 安全性監(jiān)測(cè) 在治療期間,2組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

        4 討論

        IgA腎病發(fā)病常與環(huán)境、基因、免疫復(fù)合物沉積、呼吸道或胃腸道感染等有關(guān),發(fā)病機(jī)制多認(rèn)為是“多重打擊學(xué)說”[9],核心致病途徑包括抗原遞呈和表達(dá)、黏膜免疫和天然免疫以及補(bǔ)體系統(tǒng)。西醫(yī)治療包括ACEI、ARB、糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑、抗凝和抗血小板聚集藥物、魚油、扁桃體摘除術(shù)。使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑,以及口服魚油或扁桃體切除術(shù)等治療方法,在療效方面具有爭(zhēng)議性,且不良反應(yīng)發(fā)生率較高,如抵抗力下降、消化道出血、骨質(zhì)疏松、性腺抑制等。厄貝沙坦作為ARB類藥物,臨床常作為治療IgA腎病患者的基礎(chǔ)方案。

        中醫(yī)學(xué)認(rèn)為IgA腎病屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜[10],本虛主要是陰虛或氣陰兩虛,標(biāo)實(shí)則以風(fēng)邪、濕熱、瘀血等常見,常常治以滋陰補(bǔ)氣、祛風(fēng)除濕、清利濕熱、活血祛瘀等。馬濟(jì)佩教授基于“少陽主樞”理論,結(jié)合長(zhǎng)期治療腎病的實(shí)踐,根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中“少陽屬腎,腎上連肺,故將兩臟”,認(rèn)為IgA腎病病機(jī)關(guān)鍵是少陽樞機(jī)不利、氣火內(nèi)郁、濕熱傷絡(luò),治以和解少陽法,以《傷寒論》小柴胡湯化裁,自擬少陽方,由柴胡、黃芩、法半夏、黨參、連翹、防風(fēng)、芡實(shí)、鬼箭羽、炙甘草九味藥物組成。方中柴胡為君藥,疏散少陽半表半里之邪;黃芩為臣藥,降半表半里之火熱;半夏辛開苦降、降逆和中;黨參益氣扶正以祛邪;基于“風(fēng)入于少陰而尿血”,加連翹、防風(fēng)疏風(fēng)解表;鬼箭羽活血通經(jīng),解毒消腫,在《河南中草藥手冊(cè)》中用其莖皮治療腎炎;芡實(shí)補(bǔ)腎攝精,健脾除濕,古方中亦用芡實(shí)粉治療濁?。恢烁什萁∑⒑椭?、調(diào)和諸藥。全方攻補(bǔ)兼施,表里皆及,氣血水并顧,使少陽得利,郁熱得解,精微得固,三焦得通,氣血陰陽得和。臨證加減用藥中,氣虛者加用黃芪益氣固本,太子參補(bǔ)氣健脾;血虛者加用當(dāng)歸補(bǔ)血活血,地黃益精補(bǔ)血;陰虛者加用旱蓮草、山藥滋補(bǔ)肝腎;陽虛者加用巴戟天、淫羊藿補(bǔ)腎助陽;血瘀者加用川芎活血行氣,三七活血化瘀;濕熱者加用石韋、薏苡根清利濕熱,車前草清熱利尿;濁毒內(nèi)蘊(yùn)者加用桃仁、大黃祛瘀解毒化濁;水濕者加用茯苓、澤瀉利水滲濕。

        尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和24 h-UTP可反映腎臟受損程度。血尿與蛋白尿均可加快疾病進(jìn)展[11],蛋白尿亦可導(dǎo)致腎小球高灌注、高濾過、高囊內(nèi)壓狀態(tài),進(jìn)一步加速腎間質(zhì)纖維化[12]。Alb水平可用來觀察患者體內(nèi)蛋白分解代謝率及尿蛋白漏出情況[11]。BUN是人體蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物,最早用來評(píng)價(jià)腎臟濾過功能的物質(zhì)之一,Scr是生物體肌肉組織中儲(chǔ)能物質(zhì)肌酸代謝的終產(chǎn)物,兩者在臨床上常用于了解腎功能的情況[13]。UA是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物,UA水平過高對(duì)腎臟和心血管系統(tǒng)有直接的損傷作用[12],腎功能下降和高尿酸血癥是影響IgA腎病預(yù)后的危險(xiǎn)因素[14]。

        本研究結(jié)果表明,在厄貝沙坦片治療的基礎(chǔ)上加用少陽方可明顯降低尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24 h-UTP、中醫(yī)證候積分,提高Alb水平,與單用厄貝沙坦比較臨床療效更優(yōu)。本研究中治療組治療后Scr、BUN、UA較治療前有下降趨勢(shì),但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,考慮與本研究樣本量較小、觀察時(shí)間尚短有關(guān),下一步擬擴(kuò)大樣本量并長(zhǎng)期隨訪以觀察少陽方治療IgA腎病的遠(yuǎn)期療效和具體作用機(jī)制。

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