徐佩麗，洪靜芳，馮逢，宋倩倩，龔孝軍，顧婷婷

(1.安徽醫(yī)科大學 護理學院，安徽 合肥 230061；2.合肥市第一人民醫(yī)院 南區(qū)，安徽 合肥 230061)

神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房(Neurosurgery intensive care units，NSICU)是以救治各類神經(jīng)外科危重癥患者以及復雜的顱內(nèi)腫瘤術(shù)后患者為主的專科診療體系[1]。NSICU患者身體約束使用頻次多，Eskandari 等[2]在馬來西亞一所教學醫(yī)院的調(diào)查顯示，神經(jīng)科患者身體約束使用率達到19.7%，為所調(diào)查病區(qū)中約束率最高的病區(qū)。國內(nèi)文獻[3]報道,神經(jīng)外科患者身體約束時間可占其住院時長的76.7%。為減少患者身體約束部位，同時確保安全，且增加約束舒適度，我病區(qū)自2016年1月起，使用自制的新型約束指套，代替?zhèn)鹘y(tǒng)約束工具，提高約束舒適度，提高了約束依從率?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 便利抽樣選取2016年1月至2019年12月入住我院NSICU的80例需要身體約束的患者作為研究對象，分為觀察組和對照組，各40例患者。納入標準:身體約束且約束時間≥24 h；患者有留置導尿管、胃管和腦室引流管。排除標準：入院時，評估約束部位有皮膚紅腫、破損或有皮疹的患者。兩組患者在年齡、性別、留置導管種類、約束時間等方面的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 身體約束指征和解除約束指征 護士使用ICU 身體約束評估量表[4]進行評分，該量表包括運動反應評分(motor activity assessment scale,MASS)分級，意識、肌力分級和導管危險等級3個維度，分別賦予不同分值，總分3～18 分，總評分>8 分，使用身體約束。當評分≤8分：針對昏迷、意識清醒能配合、管路危險等級為低危以及肌力≤1 級的患者，解除身體約束。護士每班評估1次并在病歷上予以記錄。

1.3 研究方法

1.3.1 新型約束指套的設(shè)計 新型約束指套(如圖1，專利號：ZL201820821589.5)，專利實物由北京瞬康科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)，包括指套和用于固定連接指套的連接部。指套設(shè)置有5個，5個指套通過連接部連接為一個整體。指套由內(nèi)套筒和外套筒組合而成，均呈圓筒狀，外套筒為硬質(zhì)塑料材質(zhì)，管徑分為大、中、小三種型號。內(nèi)套筒為軟質(zhì)海綿材料，厚度約3 mm。指套之間的連接部為硬質(zhì)塑料材質(zhì)，中間間距對應大、中、小三種型號，拇指與示指的中間間距分別約為4 cm、6 cm、8 cm；示指與中指、中指與無名指的中間間距相等，分別約為0.8 cm、1.2 cm、2 cm；無名指與小指的中間間距分別約為1.5 cm、2 cm、2.5 cm。連接部靠近手腕位置設(shè)置有手腕扣帶，內(nèi)部有魔術(shù)貼調(diào)節(jié)腕帶內(nèi)徑大小。

圖1 新型約束指套示意圖及實物圖

1.3.2 臨床應用 (1)觀察組干預操作步驟：對具有約束指征的患者，護士及時告知患者及家屬約束目的和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，在征得患者家屬知情同意后，簽署知情同意書。使用新型約束指套對患者手部進行指部約束。根據(jù)患者手指長短、粗細選擇大、中、小型號的指套，將患者的五根手指插入五個指套內(nèi)，相鄰兩個指套中間有連接部，主要用于固定指套和控制指套的間隔，使患者手呈五指張開的狀態(tài)，患者手指的關(guān)節(jié)均套設(shè)在指套內(nèi)部，指套內(nèi)部為軟質(zhì)的海綿墊，打開手腕扣帶的魔術(shù)貼，并將腕帶套在手腕上，固定好腕帶。每次翻身時注意檢查手指部位的指套，使指套的長度保證能夠?qū)⒒颊叩氖种戈P(guān)節(jié)包裹在指套中，以確保固定效果。每2 h去除新型約束指套，并觀察患者手指皮膚情況，并評估患者是否需要繼續(xù)約束。(2)對照組干預方法：使用腕部約束帶固定患者手腕，將系繩捆綁于床檔，再將手掌部套入乒乓球約束手套內(nèi)，將開口系繩扎緊，松開腕部約束帶1次/2 h。

1.3.3 效果觀察 (1)身體約束不依從率：由責任護士對兩組患者進行現(xiàn)況調(diào)查。規(guī)定只要患者主訴拒絕繼續(xù)使用約束帶或者新型約束指套，視為1次身體約束不依從。身體約束不依從率=同期身體約束患者中不依從的發(fā)生例次/約束周期內(nèi)患者身體約束總床日數(shù)×100%(例次/約束日)。(2)拔管機會和拔管風險率：每日8：00由責任護士對兩組患者的頭部引流管、導尿管及胃管的拔管機會和拔管風險率進行現(xiàn)況調(diào)查。規(guī)定只要患者任意一側(cè)上肢的手指能抓握到導管，視為1次拔管機會。本次研究中拔管風險率的計算參照ICU“三管”感染率的計算方法[5]，拔管風險率=同期留置導管患者中拔管機會發(fā)生例次/統(tǒng)計周期內(nèi)患者留置導管總床日數(shù)×1000‰(例/千導管日)。(3)手腕約束部位皮膚損傷情況、滿意度情況：責任護士于每日16：00觀察并記錄患者手腕約束部位的皮膚情況。皮膚損傷是指皮膚出現(xiàn)水皰或有破損。在患者終止約束后，由責任護士采用我院的《住院患者滿意度測評表》對患者進行滿意度測評，測評時間選擇為每日14：00-16：00之間，使用患者自行勾選的方式進行，如患者不能自主完成測評，由責任護士逐一讀出測評條目內(nèi)容，按照患者回答內(nèi)容幫助勾選?？偡执笥诨虻扔?0分，為滿意度合格。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者身體約束天數(shù)及約束不依從率的比較 結(jié)果顯示，觀察組患者約束不依從率為4.08%，低于對照組(68.02%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；觀察組患者身體平均約束天數(shù)為(9.80±1.59)d，對照組為(9.85±1.92)d，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者插管天數(shù)及拔管風險率的比較 兩組患者插管天數(shù)及拔管風險率比較結(jié)果顯示，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具體見表1。

表1 兩組患者插管天數(shù)及拔管風險率的比較

2.3 兩組患者手腕約束部位皮膚損傷發(fā)生率和滿意度比較 兩組患者的手腕約束部位皮膚損傷發(fā)生率，對照組明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；兩組患者的滿意度，對照組明顯低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，具體見表2。

表2 兩組患者皮膚損傷情況、滿意度情況的比較[n(%)]

3 討論

3.1 新型約束指套能夠提高患者約束依從率 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者約束不依從率為4.08%，顯著低于對照組68.02%，兩組數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。患者對傳統(tǒng)的腕部約束帶加乒乓球約束手套約束方式比較抵觸，而對新型約束指套相對比較愿意接受，能夠配合使用。分析原因，是由于傳統(tǒng)約束方式嚴重限制患者的關(guān)節(jié)活動，手腕部關(guān)節(jié)長時間處于被動固定位置，會導致關(guān)節(jié)肌肉僵硬。當患者身體需要抓癢或者需要進食水時，無法觸碰或者示意，長期使用傳統(tǒng)約束，患者心理會產(chǎn)生無助感、恐懼感，甚至煩躁、掙扎。新型約束指套不限制患者手臂部的活動，一部分日?；顒硬皇苡绊懀瑥母泄?、觸覺上均能極大地減輕患者的恐懼和抗拒心理，因此增加了患者對約束的配合度及心理接受度。

3.2 新型約束指套能夠降低拔管風險率 有學者[6]提出在確?；颊甙踩那疤嵯拢M量縮減約束，包括最佳約束時長、最優(yōu)約束部位、最宜活動范圍。對于危重癥患者而言，身體約束縮減策略可有效降低身體約束率與非計劃拔管率[7]。因此，單純依靠約束帶約束患者腕部并不能有效降低非計劃性拔管的發(fā)生風險，而限制患者手部的抓握行為是關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組兩組患者頭部引流管、導尿管和胃管的拔管風險率對比，兩組數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)計學差異(P>0.05)，說明新型約束指套，雖然減少約束部位，但與傳統(tǒng)約束方式相比較，并沒有增加拔管風險機會。新型約束指套避免手指間接觸，也限制手指與手掌部位接觸，因此，新型約束指套不僅可以限制患者手指掌曲抓物的功能，也避免了手指與管道的接觸，且固定牢靠，不易移位，不會增加患者拔管風險。新型約束指套不限制患者手臂部活動，患者能夠接受配合使用，不容易出現(xiàn)煩躁情緒而導致的意外拔管情況發(fā)生。

3.3 新型約束指套能夠減少患者手腕約束部位皮膚損傷 觀察組使用的新型約束指套，只局限于約束患者的手指關(guān)節(jié)活動，指套內(nèi)部有柔軟的海綿保護手指皮膚，從表3可以看出，觀察組患者皮膚損傷發(fā)生率低于對照組，患者的滿意度也較對照組顯著提升。對照組患者皮膚破損、腫脹情況較嚴重，可能與以下原因有關(guān)：約束過程中約束帶過緊導致血液循環(huán)受阻；約束時患者躁動、憤怒，在作用力與反作用力相互影響下出現(xiàn)皮膚破損。此外，新型約束指套還具有以下優(yōu)點：患者指頭外露易于觀察指端血運情況，血氧探頭佩戴摘取方便，同時便于神經(jīng)科查體及快速血糖監(jiān)測。