李海燕，王金萍，植艷茹，李蓉，李亞杰，周蘭姝，張玲娟，錢火紅

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué) 長海醫(yī)院 血管外科，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200433；3.海軍軍醫(yī)大學(xué) 長海醫(yī)院 臨床護(hù)理學(xué)教研室；4.海軍軍醫(yī)大學(xué) 長海醫(yī)院 護(hù)理處)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)是一種由于靜脈內(nèi)血栓形成而引起靜脈阻塞性回流障礙及其一系列相關(guān)病理生理改變的潛在致死性疾病[1]。合理預(yù)防措施可使VTE相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低50%～60%[2]。正確評(píng)估、早期預(yù)防對(duì)降低VTE的發(fā)生率至關(guān)重要。本研究在前期基于循證構(gòu)建VTE預(yù)防護(hù)理方案[3]的基礎(chǔ)上，于2019年5月至2020年1月對(duì)入住某三級(jí)甲等醫(yī)院骨科患者開展對(duì)比研究，以提高預(yù)防措施的落實(shí)率，規(guī)范VTE預(yù)防的護(hù)理行為。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究采用便利抽樣法，選擇上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院骨科患者為研究對(duì)象，其中對(duì)照組選擇2019年5-7月符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者，試驗(yàn)組選擇在證據(jù)引入后2019年11月至2020年1月符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨科關(guān)節(jié)、脊柱等大手術(shù)患者，術(shù)后Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中危及以上的患者，且下肢深靜脈通暢，無血栓；(2)對(duì)穿著抗血栓襪(anti-embolism stockings，AES)沒有使用禁忌；(3)神志清楚，對(duì)答切題，可以配合護(hù)理操作；(4)自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估后有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者；對(duì)肝素過敏。2019年8月至10月進(jìn)行障礙因素和促進(jìn)因素的分析及護(hù)理人員培訓(xùn)等，以便方案可以順利在臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用。該研究已于2019年通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)方法 試驗(yàn)組采用VTE護(hù)理預(yù)防方案[3]實(shí)施護(hù)理，該方案包括住院評(píng)估、入院教育、預(yù)防措施實(shí)施、出院前教育和文書記錄等五大主題，共47條最佳證據(jù)，其中40條為強(qiáng)推薦證據(jù)、7條為弱推薦證據(jù)。其中由于間歇充氣加壓設(shè)備數(shù)量在該科不能滿足患者使用，因此，本研究中物理預(yù)防措施采用穿著AES來實(shí)施。對(duì)照組采用VTE護(hù)理預(yù)防方案實(shí)施前的常規(guī)護(hù)理，常規(guī)護(hù)理方法為患者入院/手術(shù)后，由經(jīng)管醫(yī)生對(duì)患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果開具相應(yīng)醫(yī)囑，護(hù)士遵醫(yī)囑對(duì)患者實(shí)施預(yù)防護(hù)理和健康教育。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法與指標(biāo) 資料收集由課題組6名成員完成，其中護(hù)士5名，超聲醫(yī)生1名。在調(diào)查前，課題組對(duì)5名調(diào)查護(hù)士進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，其均通過血管外科護(hù)士長考核。經(jīng)課題組成員討論，采用自行編制的調(diào)查表收集資料，調(diào)查表包括三部分：(1)基本資料，包括性別、年齡、并存病，入院時(shí)凝血相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)等；(2)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況；(3)血栓預(yù)防實(shí)施情況?？陀^指標(biāo)在信息科為課題組開通該病區(qū)查詢電子病歷信息權(quán)限后，由課題組成員在非證據(jù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用病區(qū)電子工作站中收集，該權(quán)限經(jīng)所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)的審批。具體指標(biāo)判斷標(biāo)準(zhǔn)和資料收集的方法如下。

1.2.2.1 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及時(shí)率和準(zhǔn)確率 資料收集由課題組成員在患者入院后24 h內(nèi)、手術(shù)后6 h和出院前進(jìn)行收集并記錄，收集時(shí)間點(diǎn)為每日8：00、12：00、18：00。評(píng)估是否及時(shí)的判斷標(biāo)準(zhǔn)為患者入院24 h內(nèi)完成評(píng)估、手術(shù)6 h內(nèi)完成評(píng)估為及時(shí)，否則為不及時(shí)[4]。血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及時(shí)率和準(zhǔn)確率的計(jì)算方法為：護(hù)士對(duì)患者血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及時(shí)/準(zhǔn)確的次數(shù)與護(hù)士需要對(duì)患者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的次數(shù)之比。

1.2.2.2 患者對(duì)AES相關(guān)健康教育的掌握率 課題組通過對(duì)患者進(jìn)行問卷調(diào)查來了解其對(duì)AES相關(guān)健康教育的掌握情況，主要包括實(shí)施的目的、重要性、穿著方法、注意事項(xiàng)、出現(xiàn)并發(fā)癥的處理?；颊邔?duì)AES相關(guān)健康教育掌握率的計(jì)算方法為：被調(diào)查患者對(duì)相關(guān)健康教育知識(shí)掌握的人數(shù)與所有被調(diào)查患者人數(shù)之比。

1.2.2.3 術(shù)后物理預(yù)防措施的依從性 物理預(yù)防措施依從性通過觀察兩組患者在術(shù)后第1～3天穿著AES的情況來計(jì)算。依從性共分三個(gè)等級(jí)：完全依從、部分依從和不依從。綜合評(píng)價(jià)依從性以累計(jì)每日依從性評(píng)價(jià)分值與總分值(3 d，5分/d)的百分率比值確定，25%以下表示不依從，25%～75%表示部分依從，75%以上表示完全依從。每日依從性標(biāo)準(zhǔn)分分值：物理預(yù)防自覺性與主動(dòng)性高，遵從護(hù)士健康教育穿著，屬于完全依從，分值為 5分；物理預(yù)防自覺性與主動(dòng)性一般，督促下完成穿著，屬于部分依從，分值為 3 分；物理預(yù)防存在抵觸或拒絕穿著，屬于不依從，分值為0分?；颊咝g(shù)后如出現(xiàn)AES禁忌證而停止穿著不納入依從性評(píng)判。

1.2.2.4 VTE的發(fā)生率 通過對(duì)患者入院后和出院前24 h靜息狀態(tài)下下肢深靜脈超聲檢查來判斷VTE發(fā)生率?；颊叱鲈汉?5 d、30 d、45 d時(shí)是否出現(xiàn)VTE可能發(fā)生的表現(xiàn)，如果出現(xiàn)，追蹤是否及時(shí)就醫(yī)確診等。VTE發(fā)生率的計(jì)算方法為:被調(diào)查患者在出院前或出院后45 d內(nèi)發(fā)生VTE的患者人數(shù)與被調(diào)查者的總?cè)藬?shù)之比。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS 9.4統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分類數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，等級(jí)資料采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。各組內(nèi)干預(yù)前后比較根據(jù)前后差值的分布情況選擇使用配對(duì)t檢驗(yàn)或Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)或Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)，兩組間VTE發(fā)生情況比較采用Fisher確切概率法。以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料 對(duì)照組共納入165例患者，其中男62例，女103例，年齡23～95歲，平均(64.39±13.89)歲。試驗(yàn)組由于受到新型冠狀病毒引發(fā)疫情的影響，截至2020年1月22日共納入患者141例，其中男55例，女86例，年齡18～88歲，平均(55.20±16.96)歲。兩組在性別、高血壓、糖尿病和冠心病病史、術(shù)前APTT、血小板計(jì)數(shù)、術(shù)后Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。但兩組患者年齡差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.21，P<0.001)。經(jīng)課題組討論，由于Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表[4]已包含對(duì)年齡的評(píng)分，而兩組患者術(shù)后Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.14,P=0.8875)，因此，兩組患者具有可比性。

2.2 兩組患者入院血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及時(shí)率 對(duì)照組血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及時(shí)率為53.95%，試驗(yàn)組血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及時(shí)率為87.94%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=41.56，P<0.001)。

2.3 兩組患者血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率比較 結(jié)果表明，試驗(yàn)組與對(duì)照組患者入院和術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，但同組間入院時(shí)和術(shù)后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1，均P>0.05)。

表1 兩組患者血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率比較[n(%)]

2.4 兩組患者對(duì)穿著AES相關(guān)健康教育的掌握率 表2可知，試驗(yàn)組患者關(guān)于AES健康教育的掌握率均在89%以上，其中AES使用目的的健康教育掌握率最高，達(dá)到100%。試驗(yàn)組與對(duì)照組患者對(duì)AES相關(guān)健康教育掌握率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

表2 兩組患者對(duì)AES健康教育的掌握率[n(%)]

2.5 兩組患者術(shù)后物理預(yù)防措施的依從性 納入研究的306例患者中，共有5例患者穿著AES后皮膚發(fā)紅，主訴皮膚瘙癢，經(jīng)醫(yī)生同意暫停實(shí)施物理預(yù)防措施。因此，5例患者未納入術(shù)后物理預(yù)防措施依從性的計(jì)算。其中對(duì)照組3例，試驗(yàn)組2例。由表3可知，試驗(yàn)組和對(duì)照組患者術(shù)后穿著AES的依從性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

表3 兩組患者術(shù)后物理預(yù)防措施依從性的比較[n(%)]

2.6 兩組患者VTE的發(fā)生率 試驗(yàn)組患者術(shù)后無VTE發(fā)生。對(duì)照組共2例患者發(fā)生VTE。其中1例患者行右側(cè)股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后第46天在院期間發(fā)生深靜脈血栓形成(DVT)，另1例患者行右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，于出院后第30天發(fā)生DVT，均經(jīng)下肢超聲確診。但對(duì)照組和試驗(yàn)組VTE發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 方案的轉(zhuǎn)化應(yīng)用可促進(jìn)護(hù)士對(duì)血栓風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)范評(píng)估 如何對(duì)患者血栓風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確、及時(shí)的評(píng)估，是實(shí)施預(yù)防的先決條件[5]。護(hù)士對(duì)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的認(rèn)識(shí)程度對(duì)于血栓風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估質(zhì)量有著重要的作用[6]。本研究表明，方案優(yōu)化了血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的流程，由原來的管床醫(yī)生評(píng)估改為由醫(yī)生和護(hù)士共同評(píng)估，使得血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及時(shí)率達(dá)到87.94%，試驗(yàn)組患者入院和術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率均高于對(duì)照組(P<0.01)。護(hù)士參與血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和VTE防治護(hù)理措施記錄單的運(yùn)用，提高了評(píng)估的及時(shí)率。同時(shí)，醫(yī)護(hù)共同評(píng)估加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)的溝通與協(xié)作，促進(jìn)評(píng)估正確率的提高。VTE護(hù)理預(yù)防方案的應(yīng)用，明確了護(hù)士在血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的責(zé)任和作用，使得護(hù)士對(duì)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估更加及時(shí)和準(zhǔn)確，協(xié)同醫(yī)生做好各種預(yù)防措施的實(shí)施和健康教育。

3.2 方案的轉(zhuǎn)化應(yīng)用可改善患者對(duì)物理預(yù)防VTE的依從性 物理預(yù)防VTE是低、中危和伴有高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的首選預(yù)防方法[7]。有研究[8]表明，造成患者執(zhí)行物理預(yù)防措施依從性低的原因是多方面的，與裝置配備的數(shù)目有限、采用的物理干預(yù)方式等因素有關(guān)。本研究表明，試驗(yàn)組患者術(shù)后穿著AES的依從性比對(duì)照組明顯增高，盡管這可能增加了部分患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但對(duì)于VTE的預(yù)防有重要作用。當(dāng)然，物理預(yù)防措施也有潛在壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)士應(yīng)該在患者使用AES的全過程加強(qiáng)患者皮膚的評(píng)估與觀察，在出院前教會(huì)患者掌握這些自我觀察的方法，正確規(guī)范的使用物理預(yù)防措施，對(duì)預(yù)防VTE的發(fā)生起促進(jìn)作用。

3.3 方案的轉(zhuǎn)化應(yīng)用對(duì)患者術(shù)后VTE發(fā)生率的影響 有研究[9]表明，髖部骨折術(shù)后患者DVT的發(fā)生率高達(dá)50%，膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)端部位的骨折術(shù)后患者DVT的發(fā)生率為10.5%[10]，骨折患者或骨科大手術(shù)患者DVT的發(fā)生率為5%～58.2%[11]。本次方案轉(zhuǎn)化應(yīng)用后，對(duì)照組有2例患者發(fā)生VTE，試驗(yàn)組未發(fā)生。但兩組患者在VTE發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因，其一，VTE的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有文獻(xiàn)[12]報(bào)道的高，可能與研究者把肌間靜脈血栓也納入VTE進(jìn)行計(jì)算有關(guān)。出于倫理和經(jīng)費(fèi)支持等因素的考慮，本研究沒有對(duì)肌間靜脈和較小深靜脈進(jìn)行篩查。其二，由于研究精力和時(shí)間的限制，課題組僅納入306例患者，與國外研究[13]相比，樣本量還存在差距。雖然兩組患者VTE的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但轉(zhuǎn)化應(yīng)用給系統(tǒng)、護(hù)士和患者帶來變革，規(guī)范了VTE預(yù)防護(hù)理行為，提高了護(hù)士和患者/家屬對(duì)預(yù)防知識(shí)的掌握水平以及患者對(duì)預(yù)防措施的依從性，從而可以預(yù)防VTE的發(fā)生。

3.4 方案轉(zhuǎn)化應(yīng)用帶來的啟示 本研究中，對(duì)照組中2例發(fā)生VTE的患者出現(xiàn)血栓的時(shí)間在手術(shù)后35～46 d，提示患者出院后的1～1.5個(gè)月內(nèi)發(fā)生VTE的概率可能增加。隨著目前骨科病區(qū)床位使用率的不斷提高和床位周轉(zhuǎn)的加快，患者往往在術(shù)后3～5 d就辦理出院，或轉(zhuǎn)至二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院等進(jìn)一步治療或康復(fù)。因此，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)患者的出院前教育，確?；颊?家屬掌握VTE預(yù)防相關(guān)知識(shí)，并認(rèn)真落實(shí)患者出院后的隨訪和延伸服務(wù)，以避免潛在并發(fā)癥的發(fā)生。