張彩鳳，閆影影，劉素芬，錢倩，余卓文，胡肖銀

(1.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 呼吸科，廣東 廣州 510623；2.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 呼吸科，上海 201102)

尿路感染可引起患兒發(fā)熱與遠(yuǎn)期并發(fā)癥(如高血壓和腎功能下降)，而尿液標(biāo)本采集技術(shù)會(huì)影響尿路感染診斷的及時(shí)性與準(zhǔn)確性，從而可能導(dǎo)致治療過度或治療不足[1]。然而，由于嬰幼兒不能自行如廁、尿量少及排尿不規(guī)律的特點(diǎn)，其尿液標(biāo)本采集成功率低、采集次數(shù)多。已有研究[2-6]證實(shí)，非侵入性采集方法如膀胱刺激法與尿袋法可有效提高嬰幼兒的尿液標(biāo)本采集成功率，減少采集次數(shù)。本研究在前期已完成有關(guān)嬰幼兒非侵入性采集尿液標(biāo)本方法的最佳證據(jù)總結(jié)的基礎(chǔ)上，探討通過循證實(shí)踐提高嬰幼兒尿液標(biāo)本采集效果，現(xiàn)將實(shí)踐結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣選取廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院呼吸科的19名護(hù)士，年齡為(34.79±7.55)歲；全部為女性；工齡為：(9.53±6.28)年；學(xué)歷：大專1名(5.3%)，本科17名(89.4%)，研究生1名(5.3%)；護(hù)師11名(57.9%)，主管護(hù)師及以上8名(42.1%)。患兒為2019年4-11月呼吸科住院的138名嬰幼兒，基線審查與兩次審查各納入46名。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為24月齡及以下；家長在知情同意后自愿配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：會(huì)陰部、恥骨區(qū)域或腰椎旁區(qū)皮膚有破損或過敏情況的嬰幼兒。三組嬰幼兒的月齡分別為8(4～14.25)、6.5(2～14.25)、5.0(2～11.0)；體質(zhì)量分別為(8.05±2.90)kg、(7.90±3.38)kg、(7.43±2.46)kg；男女嬰占比分別為(28∶18)、(23∶23)、(27∶19)。三組嬰幼兒一般資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究已獲取本單位醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)：穗婦兒科倫[2019]第41401號(hào)。

1.2 研究方法 采用歷史前后對(duì)照試驗(yàn)，以復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心開發(fā)的基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式為理論框架[7]，進(jìn)行證據(jù)轉(zhuǎn)化，包括證據(jù)獲取、現(xiàn)狀審查、證據(jù)引入和效果評(píng)價(jià)四個(gè)階段。前后共進(jìn)行了2次基于證據(jù)的持續(xù)改進(jìn)實(shí)踐。

1.2.1 第一階段：證據(jù)獲取 (1)確定問題：確定不能自行如廁嬰幼兒的尿液標(biāo)本非侵入性采集方法的最佳證據(jù)是什么?(2)獲取證據(jù)：以“尿路感染”“尿液標(biāo)本采集”“尿液標(biāo)本收集”“兒科”“兒童”“患兒”“嬰幼兒”“新生兒”作為中文關(guān)鍵詞，以“urine specimen collection”“urine tract infections”“child*”“pediatric*”“paediatric*”“infant*”“newborn*”作為英文關(guān)鍵詞，依照“6S”循證護(hù)理資源分布示意圖進(jìn)行計(jì)算機(jī)證據(jù)檢索。(3)文獻(xiàn)質(zhì)量與證據(jù)等級(jí)的評(píng)價(jià)：成立評(píng)價(jià)小組，4名碩士成員均為接受過系統(tǒng)的循證方法學(xué)培訓(xùn)的研究護(hù)士，采用澳大利亞循證JBI衛(wèi)生保健中心評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]和AGREEⅡ[9]進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終納入4篇指南[1,10-12]、1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[5]、1篇證據(jù)總結(jié)[13]，提取11條證據(jù)。來源不同機(jī)構(gòu)的證據(jù)采用的分級(jí)及推薦級(jí)別系統(tǒng)不同，本研究直接應(yīng)用納入文獻(xiàn)原有的證據(jù)分級(jí)和推薦級(jí)別，若無證據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果則統(tǒng)一采用了2014版JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)分級(jí)與推薦分級(jí)[14-15]，A級(jí)推薦為強(qiáng)推薦，B級(jí)推薦為弱推薦，并制定了10個(gè)審查指標(biāo)(詳見表1)。

表1 嬰幼兒尿液標(biāo)本非侵入性采集方法最佳證據(jù)總結(jié)、審查指標(biāo)、對(duì)象及審查方法

1.2.2 第二階段：現(xiàn)狀審查 (1)構(gòu)建團(tuán)隊(duì)：審查小組成員共14人，2名JBI循證導(dǎo)師，負(fù)責(zé)方法學(xué)指導(dǎo)；2名接受過證據(jù)轉(zhuǎn)化方法培訓(xùn)的研究護(hù)士，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的策劃與統(tǒng)籌、團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建與培訓(xùn)、證據(jù)轉(zhuǎn)化的實(shí)施監(jiān)控與數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析；證據(jù)實(shí)施所在科室的護(hù)士9名，包括護(hù)士長1名，負(fù)責(zé)證據(jù)的應(yīng)用與數(shù)據(jù)采集；1名檢驗(yàn)科技師負(fù)責(zé)尿液標(biāo)本的質(zhì)量控制。(2)審查指標(biāo)審查方法：由循證小組制訂問卷審查護(hù)士非侵入性采集尿液標(biāo)本的執(zhí)行情況，設(shè)置專職督導(dǎo)員。問卷包括嬰幼兒的一般資料和10個(gè)審查指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)有“執(zhí)行、未執(zhí)行、不適用”3個(gè)選項(xiàng)，符合則為“執(zhí)行”，不符合則為“未執(zhí)行”或“不適用”。嬰幼兒的一般資料可從病歷系統(tǒng)獲取。指標(biāo)10屬于系統(tǒng)層面指標(biāo)，采用查看“標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)管理制度”和現(xiàn)場核查方式，現(xiàn)實(shí)與證據(jù)內(nèi)容不一致的審計(jì)為0，一致記為100%；余下9個(gè)指標(biāo)由項(xiàng)目督導(dǎo)員負(fù)責(zé)審查，其中指標(biāo)2由督導(dǎo)員通過咨詢病屬收集護(hù)士的執(zhí)行情況，其余均由督導(dǎo)員現(xiàn)場核查護(hù)士是否執(zhí)行。(3)基線審查結(jié)果：指標(biāo)2、3、4、6、8的執(zhí)行率均為0，指標(biāo)9的執(zhí)行率為26.09%，說明護(hù)士對(duì)尿液標(biāo)本的采集時(shí)機(jī)、采集前準(zhǔn)備、采集后處理、膀胱刺激采集法的知曉率低，可能與醫(yī)院缺乏尿液標(biāo)本采集指引資源與未開展相關(guān)培訓(xùn)有關(guān)。

1.2.3 第三階段：證據(jù)引入 將現(xiàn)有證據(jù)融人到護(hù)理實(shí)踐中。首先依據(jù)現(xiàn)狀審查結(jié)果，對(duì)依從性不高的審查指標(biāo)障礙因素進(jìn)行分析，然后構(gòu)建應(yīng)對(duì)策略及實(shí)踐變革：(1)缺乏尿液標(biāo)本采集宣教手冊(cè)。醫(yī)院未制定任何尿液標(biāo)本采集宣教手冊(cè)，護(hù)士只能進(jìn)行口頭宣教，家長容易忘記宣教內(nèi)容。采取的策略是基于最佳證據(jù)：制定尿液標(biāo)本非侵入性采集宣教手冊(cè)，合計(jì)1000份，內(nèi)容包括尿袋采集法與膀胱刺激法的采集步驟，便于讓家長知曉采集前準(zhǔn)備、采集時(shí)機(jī)等。紙質(zhì)版手冊(cè)由呼吸科護(hù)士統(tǒng)一發(fā)放給住院嬰幼兒家長，電子版手冊(cè)在醫(yī)院宣教系統(tǒng)設(shè)置為向家長自動(dòng)推送。(2)缺乏尿液標(biāo)本采集的標(biāo)準(zhǔn)流程：醫(yī)院未制定尿液標(biāo)本采集的標(biāo)準(zhǔn)流程，護(hù)士缺乏操作指引，操作不規(guī)范，標(biāo)本采集成功率低?；谧罴炎C據(jù)的相應(yīng)策略：制定采集標(biāo)準(zhǔn)流程，包括6月齡以下的膀胱刺激法與6月齡及以上的尿袋法，用于指導(dǎo)臨床護(hù)士順利完成尿液標(biāo)本非侵入性采集。(3)護(hù)士認(rèn)知水平低：護(hù)士未接受過尿液標(biāo)本采集系統(tǒng)培訓(xùn)，不知曉采集時(shí)機(jī)、采集前準(zhǔn)備、采集后處理、膀胱刺激采集法。制定相應(yīng)策略：首先，科室全員集中學(xué)習(xí)尿液標(biāo)本非侵入性采集相關(guān)知識(shí)，學(xué)習(xí)時(shí)間為2課時(shí)。其次，拍攝嬰幼兒尿液標(biāo)本非侵入性采集宣教視頻，視頻時(shí)長共計(jì)約5 min，分手機(jī)版與電腦版，有利于護(hù)士隨時(shí)隨地播放學(xué)習(xí)。最后，成立膀胱刺激法核心小組，通過授課、操作演示、操作考核、實(shí)踐，時(shí)長約4課時(shí)，培養(yǎng)掌握膀胱刺激法的核心實(shí)施力量，繼而推動(dòng)整個(gè)科室護(hù)士對(duì)該技術(shù)的學(xué)習(xí)與掌握。

1.2.4 第四階段：效果評(píng)價(jià) 于2019年4月30日至5月27日進(jìn)行基線審查，證據(jù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用2個(gè)月后進(jìn)行第1輪審查，證據(jù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用4個(gè)月后進(jìn)行第2輪審查。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：(1)護(hù)士層面：采用自行編制試卷測試護(hù)士的認(rèn)知水平，包括25個(gè)單選題目，每題4分，總分為0～100分，于證據(jù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用前后審查時(shí)各進(jìn)行1次測評(píng)，共2次；審查指標(biāo)執(zhí)行率，指每個(gè)條目選擇“是”的人數(shù)和該條目選擇“是”與“否”人數(shù)之和的占比。(2)患者層面：包括尿液標(biāo)本一次性采集成功率、采集次數(shù)和標(biāo)本污染率。其中，一次性采集成功率指一次性采集成功的人次占采集總?cè)舜蔚陌俜直?；?biāo)本污染率指被污染的標(biāo)本數(shù)占尿液標(biāo)本總數(shù)的百分比。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士對(duì)基于證據(jù)的非侵入性采集尿液標(biāo)本知識(shí)知曉情況 證據(jù)應(yīng)用前后，護(hù)士的尿液標(biāo)本認(rèn)知得分由(82.11±15.63)提高到(95.37±4.67)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.545,P=0.002)。

2.2 臨床審查指標(biāo)的執(zhí)行率 詳見表2。

表2 證據(jù)應(yīng)用前后審查指標(biāo)的執(zhí)行率比較[n(%)]

2.3 證據(jù)應(yīng)用前后的嬰幼兒尿液標(biāo)本采集情況 見表3。

表3 證據(jù)應(yīng)用前后的嬰幼兒尿液標(biāo)本采集情況比較

3 討論

3.1 非侵入性采集尿液標(biāo)本循證實(shí)踐項(xiàng)目的可行性 本循證實(shí)踐項(xiàng)目通過知識(shí)-信念-行為模式轉(zhuǎn)化證據(jù)于臨床實(shí)踐，制定了采集流程、宣教手冊(cè)、宣教視頻及培訓(xùn)考核多形式實(shí)踐。結(jié)果顯示，護(hù)士的認(rèn)知水平顯著提升，采集前準(zhǔn)備、采集時(shí)機(jī)、膀胱刺激采集技術(shù)、標(biāo)本處理等指標(biāo)的依從性也隨之顯著提高。由此可知，非侵入性采集尿液標(biāo)本的循證實(shí)踐項(xiàng)目具有較好的可行性。

3.2 非侵入性采集尿液標(biāo)本循證實(shí)踐項(xiàng)目的有效性 因護(hù)士缺乏尿液標(biāo)本采集的循證認(rèn)知與嬰幼兒自身特點(diǎn)，嬰幼兒尿液標(biāo)本往往是兒科臨床工作中的難點(diǎn)。證據(jù)應(yīng)用后，尿液標(biāo)本一次性采集成功率提高了30%以上，采集標(biāo)本污染率降低，采集次數(shù)減少，說明本循證項(xiàng)目可有效地解決嬰幼兒尿液標(biāo)本的采集難點(diǎn)。原因如下：(1)研究證實(shí),嬰幼兒在喂奶后20 min開始排空膀胱尿液[18]，護(hù)士在證據(jù)應(yīng)用前從未評(píng)估進(jìn)食情況，錯(cuò)失采集時(shí)機(jī)；證據(jù)轉(zhuǎn)化后，護(hù)士在嬰幼兒喂養(yǎng)后20 min開始采集尿液標(biāo)本[13,19]，提高了采集成功率。(2)證據(jù)轉(zhuǎn)化后，護(hù)士對(duì) 6月齡以下嬰兒采用了膀胱刺激法采集尿液標(biāo)本。研究顯示，該法在5 min內(nèi)的采集成功率為31%～78%[3]，分手指敲打刺激法[20]與冷鹽水擦拭法[2]，鑒于后者與我國腹部需保暖的育兒觀點(diǎn)相悖逆，因此選擇前者。(3)證據(jù)轉(zhuǎn)化前，護(hù)士均采用尿袋法，未清潔嬰幼兒的會(huì)陰部皮膚，研究顯示尿袋法的標(biāo)本污染率為46.6%[5]，導(dǎo)致采集次數(shù)增多[21]，可能與沒有做好生殖器的采集前清潔工作有關(guān)[1]。證據(jù)轉(zhuǎn)化后，護(hù)士進(jìn)行采集前清潔工作，還采用了膀胱刺激法，研究[19]表明，膀胱刺激法的標(biāo)本污染率低。因此，推薦醫(yī)務(wù)人員需做好采集前的清潔消毒工作及采用膀胱刺激法采集6月齡以下嬰兒的尿液標(biāo)本。

3.3 非侵入性采集尿液標(biāo)本循證實(shí)踐項(xiàng)目的局限性 本研究也存在一些局限性，如采用的歷史對(duì)照設(shè)計(jì)，因個(gè)體差異性難免存在抽樣偏倚；膀胱刺激法只應(yīng)用于6月齡以下嬰兒，未驗(yàn)證其在新生兒尿液標(biāo)本采集實(shí)踐的效用。建議未來研究可采用分階梯式隨機(jī)對(duì)照研究，同時(shí)拓寬研究對(duì)象范圍，進(jìn)而探索該循證實(shí)踐方案的效用。

致謝:感謝參與本次循證實(shí)踐項(xiàng)目的所有成員，尤其是鄧永芳、胡巧燕、高艷、樂潔、李佳琦、許麗珍、羅毅、張白杜！