丁娟，付沫，嚴(yán)玉嬌，劉晁晗

(1.荊州市中心醫(yī)院 護(hù)理部，湖北 荊州 434020；2.長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 434023)

危重患者是指在原有或沒有基礎(chǔ)病的前提下，由于某一或某些原因造成危及患者生命，器官功能短暫或較長期發(fā)生緊急病理生理障礙，需要進(jìn)行緊急和持續(xù)有效的氣道管理，呼吸、循環(huán)等生命支持手段的患者[1]。危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全一直是國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點內(nèi)容，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)可能導(dǎo)致不良事件的發(fā)生[2]，2015年“患者轉(zhuǎn)運(yùn)”已被列為美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注的10大患者安全問題之一[3-4]。危重患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)存在風(fēng)險，文獻(xiàn)[5]報道轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)不良事件總的發(fā)生率為21.2%～67.9%，嚴(yán)重不良事件發(fā)生率為4.2%～9.1%。國內(nèi)外頒布的轉(zhuǎn)運(yùn)指南[3]試圖規(guī)范危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過程，降低轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險，提高轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量，然而沒有具體的實施方法[6]，不能直接應(yīng)用于臨床實踐。本研究以JBI循證衛(wèi)生保健模式[7]為理論指導(dǎo)，通過證據(jù)總結(jié)，制訂臨床質(zhì)量審查指標(biāo)，進(jìn)行障礙因素和促進(jìn)因素分析，為危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的證據(jù)臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 確定循證問題 通過調(diào)查本醫(yī)療機(jī)構(gòu)2018年12月至2019年3月危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)80人次的現(xiàn)況調(diào)查，結(jié)果顯示危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)不良事件總的發(fā)生率為33.75%，危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的管理不容樂觀，與國內(nèi)外的管理規(guī)范均存在差距。因此確定危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中存在的循證問題為：基于循證的危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)干預(yù)最佳證據(jù)是否與現(xiàn)行的臨床實踐存在差距？

1.2 構(gòu)建團(tuán)隊 成立多學(xué)科團(tuán)隊，由利益相關(guān)人群組成，共18人，包括護(hù)理部主任1名，負(fù)責(zé)對整體方案進(jìn)行統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)，分管醫(yī)療業(yè)務(wù)副院長1名，急危重癥科室主任/副主任2名，120急救中心主任1名，麻醉科主任1名，急危重癥科室正副護(hù)士長4名，危重癥?？谱o(hù)士4名，循證方法學(xué)人員4名。

1.3 獲取證據(jù) 本研究按照 PIPOST 程式將問題結(jié)構(gòu)化并制訂檢索策略，根據(jù)證據(jù)的6S模型“由上至下”查找證據(jù)[8]。使用計算機(jī)檢索英國醫(yī)學(xué)雜志(the British Journal of Medicine，BMJ)、美國指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse，NGC)、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Cochrane library、循證醫(yī)學(xué)指南、歐洲醫(yī)學(xué)會(European society of intensive care medicine,ESICM)、蘇格蘭學(xué)院際指南網(wǎng)(National Integrated Cancer Network Scottish Intercollegiate Guideline(SIGN)、PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫內(nèi)關(guān)于危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)的相關(guān)證據(jù)，證據(jù)類型包括最高臨床決策支持、指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、專家共識、專家建議。檢索時限為建庫至2019年7月25日。由2到4名循證方法學(xué)人員對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，結(jié)合專業(yè)人士的判斷，對符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)資料進(jìn)行提取。共納入15篇文獻(xiàn)，其中最高臨床決策支持1篇、指南5篇、系統(tǒng)評價5篇、證據(jù)總結(jié)2篇、專家共識及建議2篇。

1.4 評價證據(jù) (1)文獻(xiàn)質(zhì)量評價：對于納入指南的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)(2012版)(appraisal of guidelines for research and evaluation instrument，AGREE Ⅱ)[9]進(jìn)行量化評分。該量表共6個領(lǐng)域，23個主要條目。結(jié)合各領(lǐng)域得分及最后判斷分為3級：6個領(lǐng)域得分均≥60%，可不更改直接推薦，即為A級。得分<60%的領(lǐng)域，且得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個，需不同程度修改完善后推薦使用，即為B級。得分<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個，由于制訂方法較差或證據(jù)質(zhì)量差暫時不推薦，即為C級。對于納入的系統(tǒng)評價采用JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)質(zhì)量評價工具[10]進(jìn)行評價。對于納入的證據(jù)總結(jié)采用納入證據(jù)所依據(jù)的原始研究進(jìn)行質(zhì)量評價的方式評價證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量，即證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價應(yīng)追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價，量性研究采用JBI 2016評價工具進(jìn)行評價。對于納入的專家共識采用JBI專家共識的質(zhì)量評價工具(2016版)進(jìn)行評價。(2)評價證據(jù)條目：提取納入文獻(xiàn)中的證據(jù)，采用 JBI證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014 版)確定證據(jù)的推薦級別(A 級推薦或 B 級推薦)[11]。組織項目團(tuán)隊成員18人召開現(xiàn)場工作會議，每人對49條證據(jù)逐一進(jìn)行FAME屬性的評價，確定該證據(jù)是否被納入。

1.5 制定證據(jù)臨床審查指標(biāo)及基線審查 審查指標(biāo)應(yīng)有效、可信、可測量，且應(yīng)涵蓋結(jié)構(gòu)、過程及結(jié)果指標(biāo)[12]。本研究小組成員經(jīng)過兩輪討論，最終確定證據(jù)臨床審查指標(biāo)，并擬定相應(yīng)的資料收集方法，對荊州市某三級甲等醫(yī)院危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行臨床實踐現(xiàn)況基線審查。

2 結(jié)果

2.1 納入的證據(jù) 本研究相關(guān)證據(jù)分別從危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的轉(zhuǎn)運(yùn)人員資質(zhì)及培訓(xùn)、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備、轉(zhuǎn)運(yùn)計劃、轉(zhuǎn)運(yùn)交接等四個方面進(jìn)行總結(jié)，共納入證據(jù)49條。

2.2 制定的審查指標(biāo)及審查方法 根據(jù)納入的證據(jù)，研究小組制訂了 22條臨床審查指標(biāo)，并逐條確定審查指標(biāo)的審查對象和資料收集方法，見表 1。

表1 危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)循證護(hù)理審查指標(biāo)及審查方法

2.3 基線審查結(jié)果 本次審查對象為2019年 11月 1日至11月 30日入住荊州市某三級甲等醫(yī)院并進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的48名危重患者；同時納入該院危重患者排名前15位的相關(guān)病區(qū)(重癥醫(yī)學(xué)科、急診醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科等科室)316名醫(yī)務(wù)人員作為基線審查對象，以評價醫(yī)護(hù)人員對危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的最佳證據(jù)的知曉情況。基線審查結(jié)果顯示：大部分審查指標(biāo)依從性較低，其中審查指標(biāo)1、2、3、7、8、11、21等均為0；醫(yī)護(hù)人員受傳統(tǒng)理念的影響，對危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的最佳證據(jù)認(rèn)知不足。

2.4 障礙因素分析方法 基于基線審查結(jié)果，項目組成員將臨床依從率<60%的審查指標(biāo)列出并進(jìn)行障礙因素分析，提出相應(yīng)的促進(jìn)策略，見表2。

表2 危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)障礙因素分析及對策

3 討論

3.1 審查指標(biāo)的制訂和障礙分析是證據(jù)臨床應(yīng)用的關(guān)鍵 實現(xiàn)證據(jù)臨床應(yīng)用是系統(tǒng)連續(xù)的過程，具體包括證據(jù)獲取、應(yīng)用審查、證據(jù)引入、效果評價共4個步驟。證據(jù)應(yīng)用審查是證據(jù)能否有效運(yùn)用于臨床的關(guān)鍵步驟[13]。審查指標(biāo)應(yīng)具備有效性、相關(guān)性、可行性、靈活性，并緊緊貼合各利益相關(guān)人群。危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是國內(nèi)外常見的護(hù)理熱點問題，危重患者各個環(huán)節(jié)間的銜接直接影響急救質(zhì)量[14]，國內(nèi)關(guān)注度也不斷增加，先后發(fā)布了有關(guān)指南和專家共識。然而，當(dāng)前臨床醫(yī)護(hù)人員危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的現(xiàn)狀與最佳證據(jù)存在一定的差距，部分醫(yī)院開展危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的臨床實踐中存在著多項不同程度的阻礙。本研究對危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的實踐證據(jù)進(jìn)行了全面臨床現(xiàn)狀審查，并且對障礙因素進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)分析，提出相應(yīng)的對策，為證據(jù)臨床應(yīng)用做了充分準(zhǔn)備。

3.2 制訂有效策略是促進(jìn)最佳實踐開展及變革成功的保障 最佳證據(jù)應(yīng)用的過程實質(zhì)上是一場臨床實踐的變革[15]。臨床實踐的改革可能會有多方面的障礙因素，為確保變革的順利開展，需要從系統(tǒng)層面、實踐者層面及患者/家屬層面進(jìn)行障礙因素的分析，在明確障礙因素的基礎(chǔ)上，確定行動計劃，尋求可利用的資源，發(fā)展有效的應(yīng)對策略，使變革的驅(qū)動力大于抵抗力，促進(jìn)變革成功。因此，評估證據(jù)向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化過程中的障礙因素并采取有效策略是促進(jìn)最佳實踐開展及變革成功的關(guān)鍵。本項目中16條審查指標(biāo)的基線審查結(jié)果均 <60%，部分指標(biāo)的依從性為0，說明證據(jù)與臨床實踐存在一定的差距，需要制訂有效的行動策略來促進(jìn)證據(jù)向臨床實踐轉(zhuǎn)化。