候澤健，胡明道，陳鵬昆

明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科，云南 昆明 650000

由于膽囊及周圍器官特殊的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，晚期膽囊癌常伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及侵犯肝門部的膽管、胰腺、胃腸道等周圍鄰近器官和組織。而且早期即可能經(jīng)淋巴、血液轉(zhuǎn)移并可能出現(xiàn)腹膜種植，疾病發(fā)展比較迅猛，大部分確診時(shí)已經(jīng)是中晚期，一些病人沒機(jī)會(huì)根治性治療，進(jìn)一步導(dǎo)致預(yù)后不良。只有擴(kuò)大并且爭取R0切除才有機(jī)會(huì)延長病人生存時(shí)間、改善病人預(yù)后，所以臨床醫(yī)生逐漸實(shí)施肝胰十二指腸切除術(shù)(hepatopancreatoduodenectomy，HPD)在內(nèi)的擴(kuò)大根治術(shù)[1-2]。HPD治療進(jìn)展期膽囊癌，病人總的受益問題在學(xué)者間存在不同觀點(diǎn)。筆者檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，為臨床開展HPD治療晚期膽囊癌提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及參照。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)

研究類型限定:膽囊癌接受HPD，評(píng)價(jià)病人術(shù)后生存率的回顧性研究，設(shè)置或未設(shè)置對(duì)照組，研究設(shè)計(jì)合理。語種限定為中文或英文。研究對(duì)象限定:所有文獻(xiàn)中納入的病人年齡、性別、國籍不限，具有手術(shù)指征并且接受HPD治療，具有病理學(xué)證據(jù)支持診斷。干預(yù)措施限定:對(duì)膽囊、肝段或肝葉以及胰十二指腸同時(shí)切除。結(jié)局指標(biāo)限定:圍手術(shù)期并發(fā)癥，死亡率，術(shù)后生存率(以1、2、3、5年生存率表示)，有無術(shù)后復(fù)發(fā)等。

二、排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)合并有膽管腫瘤、肝臟腫瘤、胃腫瘤等其他腫瘤；(2)重復(fù)報(bào)道的文獻(xiàn)、中文翻譯的外文文獻(xiàn)；(3)手術(shù)方式為非膽囊切除加肝段或葉切除加胰十二指腸切除的其他任何一種術(shù)式；(4)隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)非1、2、3、5年的或隨訪時(shí)間不足半年的；(5)文獻(xiàn)類型為會(huì)議摘要、專家共識(shí)、綜述、Meta分析、動(dòng)物研究等；(6)研究數(shù)據(jù)不全或數(shù)據(jù)記錄不清楚無法為本研究利用的。

三、文獻(xiàn)來源及檢索策略

通過中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase等各大數(shù)據(jù)庫分別使用中文檢索詞:膽囊癌、肝胰十二指腸切除術(shù)、膽囊癌根治術(shù)等，英文檢索詞：“gallbladder cancer”“hepatopan-creatoduodenectomy”“Radical-gallbladder carcinoma”等，檢索時(shí)間均為建庫至2019年12月。同時(shí)檢索上述各關(guān)鍵詞的同義詞，為避免漏檢，同時(shí)檢索相關(guān)文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)。

四、文獻(xiàn)篩選和資料提取

根據(jù)檢索步驟采用兩位研究人員分別獨(dú)立完成文獻(xiàn)的審查與數(shù)據(jù)的提取，初步閱讀文獻(xiàn)的題目、摘要及關(guān)鍵詞等，剔除不符合納入條件的文獻(xiàn)。將納入的文獻(xiàn)閱讀全文再次篩選。最后把納入的文獻(xiàn)進(jìn)行檢查對(duì)比看是否入選，如果出現(xiàn)不同觀點(diǎn)的時(shí)候請(qǐng)求第三方協(xié)助討論分析是否納入。篩選結(jié)束后整理入選的文獻(xiàn)然后從中提煉出相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容，包括：第一作者，發(fā)表時(shí)間，病人例數(shù)，病理分期，手術(shù)方式，R0切除，并發(fā)癥，病人的1、2、3、5年生存率以及腫瘤復(fù)發(fā)率等。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata15進(jìn)行分析，采用I2和Q檢驗(yàn)分析各文獻(xiàn)間的異質(zhì)性。當(dāng)I2=0時(shí)表示各文獻(xiàn)的變異僅由抽樣誤差引起；當(dāng)I2<25% 時(shí)表示各文獻(xiàn)之間存在輕度變異性，25%～50%時(shí)表示存在中度變異性。當(dāng)P>0.1、I2<50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)P<0.1、I2>50% 時(shí)，表示各文獻(xiàn)之間存在較大的變異性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析繪制的森林圖顯示結(jié)果，其95%置信區(qū)間(95%CI)和ES率代表效應(yīng)量。各亞組合并率采用Q檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步分析納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚及敏感性。

六、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

通過對(duì)照Meta分析中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[3]的文獻(xiàn)，另外通過Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的非隨機(jī)研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，采用紐卡斯?fàn)?渥太華(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)對(duì)相關(guān)類型的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估[4]。NOS評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)分6分及以上者為高質(zhì)量研究文獻(xiàn)。

對(duì)于非隨機(jī)實(shí)驗(yàn)性研究，缺乏對(duì)照組的部分采用MINORS評(píng)分量表[5-6]評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，其中評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目共12項(xiàng)：(1)研究目的是否明確闡述；(2)納入病人的連續(xù)性；(3)預(yù)期數(shù)據(jù)的采集；(4)結(jié)局指標(biāo)能否恰當(dāng)?shù)卣f明研究目的；(5)結(jié)局指標(biāo)客觀評(píng)判；(6)隨訪時(shí)間是否充足(以隨訪時(shí)間≥3個(gè)月為充足標(biāo)準(zhǔn)[7])；(7)失訪率小于5%；(8)是否估算了樣本量；(9)對(duì)照組設(shè)置是否合適；(10)對(duì)照組是否同步；(11)組間基線是否可比；(12)統(tǒng)計(jì)分析是否恰當(dāng)。其中前8項(xiàng)適用無對(duì)照組的研究，最高16分；12項(xiàng)整體適用有對(duì)照組的研究，最高24分。每一項(xiàng)分為0分、1分、2分。0分表示未報(bào)道相關(guān)信息；1分表示有報(bào)道但信息不充分；2分表示有報(bào)道且信息充分。

結(jié) 果

一、納入研究文獻(xiàn)的基本特征

檢索中英文各數(shù)據(jù)庫，初步檢索出相關(guān)文獻(xiàn)229篇，經(jīng)過審查篩選等流程，剔除重復(fù)、無法得到全文、無法準(zhǔn)確提取數(shù)據(jù)、不符合納入標(biāo)準(zhǔn)等文獻(xiàn)后共有16篇文獻(xiàn)[8-23]符合研究標(biāo)準(zhǔn)，納入本次研究。其中中文文獻(xiàn)有7篇，英文文獻(xiàn)有9篇，發(fā)表時(shí)間為1994年至2017年。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

二、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

通過使用NOS評(píng)分對(duì)相關(guān)類型的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，結(jié)果顯示均為較高質(zhì)量研究，見表1。對(duì)缺乏對(duì)照組的采用部分MINORS評(píng)分量表評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，結(jié)果顯示納入文獻(xiàn)質(zhì)量均較高。

三、各節(jié)點(diǎn)生存率分析

有13項(xiàng)研究可獲得1年生存率，12項(xiàng)研究可獲得2年生存率，14項(xiàng)研究可獲得3年生存率，14項(xiàng)研究可獲得5年生存率。1年生存率見圖1，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=61.889%，P=0.002，各研究間存在異質(zhì)性，隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果顯示：1年生存合并率為56.3%，95%CI(35.9%，75.9%)。2年生存率見圖2，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=73.039%，P<0.001，各研究間存在異質(zhì)性，隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果顯示：2年生存合并率為26.4%，95%CI(6.2%，51.8%)。3年生存率見圖3，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=53.205%，P=0.010，各研究間存在異質(zhì)性，隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果顯示：3年生存合并率為9.3%，95%CI(1.5%，20.6%)。5年生存率經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0，P=0.472，各研究間不存在異質(zhì)性，固定效應(yīng)模型結(jié)果顯示：5年生存合并率為6.6%，95%CI(2.2%，12.4%)。

圖1 肝胰十二指腸切除術(shù)治療膽囊癌1年生存率分析

四、亞組分析

1.R0切除分析 亞組1年生存率：非R0切除組為55.4%[隨機(jī)效應(yīng)模型，I2=64.852%，P=0.006，95%CI(23.4%，86.7%)]；R0切除組為57.7%[隨機(jī)效應(yīng)模型，I2=60.665%，P=0.038，95%CI(33.8%，80.2%)]，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.898)。

圖2 肝胰十二指腸切除術(shù)治療膽囊癌2年生存率分析

圖3 肝胰十二指腸切除術(shù)治療膽囊癌3年生存率分析

亞組2年生存率：非R0切除組為22.0%[隨機(jī)效應(yīng)模型，I2=69.045%，P=0.002，95%CI(0.2%，56.7%)]；R0切除組為33.9%[隨機(jī)效應(yīng)模型，I2=80.134%，P=0.002，95%CI(4.3%，71.4%)]，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.727)。亞組3年生存率：非R0切除組為10.5%[隨機(jī)效應(yīng)模型，I2=60.632%，P=0.013，95%CI(0，32.0%)]；R0切除組為9.7% [隨機(jī)效應(yīng)模型，I2=29.011%，P=0.217，95%CI(1.6%，21.6%)]，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.578)。亞組5年生存率：非R0切除組為3.3%[固定效應(yīng)模型，I2=16.080%，P=0.299，95%CI(0，12.3%) ；R0切除組為9.0%[固定效應(yīng)模型，I2=0，P=0.534，95%CI(1.2%，20.6%)]，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.792)。

2.病理分期分析 亞組1年生存率：Ⅳ期為46.8%[I2=0，95%CI(5.4%，90.8%)]；Ⅴ期為80.5%[I2=0，95%CI(54.8%，98.1%)]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.204)。亞組2年生存率：Ⅳ期為6.4%[I2=0，95%CI(0，38.8%)]；Ⅴ期為66.9%[I2=0，95%CI(39.7%，89.9%)]，Ⅳ期低于Ⅴ期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)。亞組3年生存率：Ⅳ期為6.5%[I2=0，95%CI(0，40.9%)]；Ⅴ期為8.6%[I2=0，95%CI(0，30.9%)]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.891)。亞組5年生存率：Ⅳ期為3.5%[I2=0，95%CI(0.6%，7.8%)] ；Ⅴ期為28.6%[I2=0，95%CI(3.7%，71.0%)]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.167)。

五、復(fù)發(fā)率分析

1.總的復(fù)發(fā)率分析 經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=55.532%，P=0.047，各研究間存在異質(zhì)性，隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果顯示：手術(shù)復(fù)發(fā)合并率為71.2%，95%CI(44.1%，93.1%)。

2.亞組復(fù)發(fā)率分析 非R0切除組為49.9%[I2=0，95%CI(17.6，82.2)]；R0切除組為80.2%[I2=0，95%CI(44.2，100.0)]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.187)。復(fù)發(fā)按病理分期各期只有1篇文章。

六、圍手術(shù)期并發(fā)癥分析

根據(jù)納入的16篇研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，其中有并發(fā)癥資料記錄的研究共12篇，可以從中準(zhǔn)確提取出數(shù)據(jù)的有7篇共57例病人，發(fā)生并發(fā)癥的病人共50例，占87.7%。圍手術(shù)期死亡的研究4篇共47例病人，發(fā)生圍手術(shù)期死亡的病人共9例，占19.1%。由于有詳細(xì)轉(zhuǎn)歸資料的研究較少，本次只做數(shù)據(jù)記錄未做統(tǒng)計(jì)分析，內(nèi)容詳見討論部分。

七、敏感性分析

結(jié)果顯示將各組研究去掉每一篇文章后的合并率的區(qū)間無較大變化，敏感性較好。將各個(gè)研究逐個(gè)剔除后計(jì)算得出，認(rèn)為Meta分析合并結(jié)果較為穩(wěn)健、可采用(圖4A、B)。

八、發(fā)表偏倚分析

經(jīng)檢驗(yàn)顯示本研究納入各組文獻(xiàn)均不存在發(fā)表偏倚。1年生存率組Egger檢驗(yàn)顯示本研究納入文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚(t=1.65，P=0.128)。Begg′s 顯示納入文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚(Z=1.17，P=0.242)。2年生存率組Egger檢驗(yàn)顯示本研究納入文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚(t=1.14，P=0.282)。Begg′s 顯示納入文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚(Z=0.83，P=0.405)。3年生存率組Egger檢驗(yàn)顯示本研究納入文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚(t=-1.35，P=0.203)。Begg′s 顯示納入文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚(Z=0.99，P=0.322)。5年生存率組Egger檢驗(yàn)顯示本研究納入文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚(t=-2.09，P=0.059)。Begg′s 顯示納入文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚(Z=-0.27，P=0.784)。見圖5。

注： 95%置信區(qū)間(CI)下限；○ Estimate； 95%CI上限。

注：SE.標(biāo)準(zhǔn)誤；ES.效應(yīng)值。

討 論

膽囊癌外科手術(shù)后的總體預(yù)后情況受到多個(gè)方面的影響。主要的影響因素有早期的診斷、準(zhǔn)確的病理分期、手術(shù)操作技巧、R0切術(shù)范圍、預(yù)防并發(fā)癥的措施、圍手術(shù)期的護(hù)理等。晚期膽囊癌非手術(shù)治療5年存活率小于5%[24]。下面結(jié)合本次研究結(jié)果及文獻(xiàn)對(duì)有關(guān)爭議進(jìn)行分析。

一、術(shù)后生存時(shí)間不同的問題

本文Meta分析結(jié)果顯示：(1)1年生存率合并率為56.3%，95%CI(35.9%,75.9%)。2年生存率合并率為26.4%，95%CI(6.2%,51.8%)。3年生存率合并率為9.3%，95%CI(1.5%,20.6%)。5年生存率合并率為6.6%，95%CI(2.2%,12.4%)。(2)R0切除亞組分析：合并率結(jié)果顯示R0切除與非R0切除1、2年生存率變化不大，但5年生存率R0切除比非R0切除高很多。日本研究者Kaneoka等[9]指出HPD治療進(jìn)展期膽囊癌其病人5年生存率為 0，病人未受益。Nimura等[25]報(bào)道21例HPD者的1、2、5年生存率分別為39.7%、20.4%、6.8%，功效滿意。Nakamura等[26]報(bào)道HPD治療晚期膽囊癌病人的1、2年生存率分別為57.0%和28.6%，其中位及平均生存時(shí)間分別為12個(gè)月、16.4個(gè)月；非手術(shù)的1、2年生存率均為5.8%，中位和平均生存期分別為2個(gè)月、4.5個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Ishikawa等[12]對(duì)膽囊癌治療結(jié)果顯示，累積生存率B組化療病人1年生存率為10.0%，C組僅剖腹探查的病人1年生存率為0。美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)報(bào)道晚期膽囊癌的5年總生存不到5%[27]。結(jié)合本次分析結(jié)果，1、2、3、5年生存率合并率分別為56.3%、26.4%、9.3%、6.6%。R0切除比非R0切除的5年生存率高出很多。表明HPD治療膽囊癌能夠增長病人生存時(shí)間。

二、圍手術(shù)期并發(fā)癥、病死率高的問題

根據(jù)本次納入的研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示：并發(fā)癥發(fā)生率約為87.7%，手術(shù)死亡率約為19.1%。(1)并發(fā)癥有胰瘺、腹腔感染、肝衰竭。并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸情況：董滿庫等[22]報(bào)道2例膽漏經(jīng)腹腔引流3～5 d好轉(zhuǎn)，1例胃排空障礙經(jīng)保守治療3周恢復(fù)，1例黃疸經(jīng)2周治療好轉(zhuǎn)。段偉宏等[21]報(bào)道術(shù)后肝斷面出血3例，胸腔積液2例，肺部感染3例，休克1例，膽漏4例，胰瘺3例，肝功能不全1例，肝衰竭1例，黃疸1例，肺栓塞1例；并發(fā)癥恢復(fù)情況均理想，發(fā)生并發(fā)癥病人的生存時(shí)間為20 d至23個(gè)月。Kaneoka等[9]報(bào)道3例胰瘺經(jīng)再次手術(shù)后治愈未發(fā)生不良事件。Yamamoto等[10]對(duì)9例膽囊癌在內(nèi)的21例病人行HPD治療，共17例出現(xiàn)并發(fā)癥，有膽、胰瘺和肝、腹腔膿腫等。Wakai等[13]報(bào)道28例HPD中膽囊癌者10例，發(fā)生并發(fā)癥23例(82.1%)，表現(xiàn)為膿毒癥、胰瘺等。Tsukada等[14]報(bào)道HPD 7例，均發(fā)生胰瘺、腹腔感染等并發(fā)癥，其中2例因胰空腸吻合口漏發(fā)生腹腔感染死亡。Lim等[15]報(bào)道HPD 23例，其中10例膽囊癌，發(fā)生并發(fā)癥21例(91.3%)，2例胰空腸吻合口漏再次手術(shù)治愈，其余保守治療有效。彭淑牖等[17]共行34例HPD，其中膽囊癌16例，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥6例，5例膽漏經(jīng)過3周引流愈合，1例膽漏多器官功能衰竭死亡，1例應(yīng)激性潰瘍自動(dòng)出院。(2)圍手術(shù)期死亡的原因：董滿庫等[22]報(bào)道1例急性腎衰竭死亡；段偉宏等[21]報(bào)道1例肺栓塞死亡、1例肝衰竭死亡、1例肺部感染死亡；Kaneoka等[9]報(bào)道3例均肝膿腫、敗血癥死亡。金倩君[23]的研究中指出HPD院內(nèi)死亡率為25.2%，HPD組共23例其中發(fā)生并發(fā)癥14例(60.87%)。Fernandes等[8]行HPD治療35例，其中18例膽囊癌，30 d總死亡率為34.2%(12/35)。Wakai等[13]報(bào)道28例HPD，膽囊癌10例，圍手術(shù)期死亡6例，占21.4%，腫瘤進(jìn)展2例，腹腔出血2例，肝衰竭1例和化膿性膽管炎1例。Zhou等[1]研究397例HPD病人，圍手術(shù)期死亡率達(dá)10.3%(41/397)。即使在近10年，這個(gè)指標(biāo)仍高達(dá)10%(32/320)[28]。近年來學(xué)者對(duì)HPD治療進(jìn)展期膽囊癌的總體受益問題存在不同看法[25]。Nimura等[25]對(duì)24例晚期膽道腫瘤(其中包括14例膽囊癌)行HPD治療，圍手術(shù)期死亡3例，手術(shù)死亡率12.5%；金倩君[23]指出HPD術(shù)后長期存活受術(shù)后嚴(yán)重的腹腔并發(fā)癥影響。

針對(duì)HPD圍手術(shù)期并發(fā)癥問題的措施：(1)術(shù)后胰瘺、出血：有學(xué)者[28]指出，進(jìn)展期膽囊癌病人存在胰腺組織較軟，胰管基本未發(fā)生擴(kuò)張，另外殘肝失代償產(chǎn)生的低蛋白血癥等全身因素的影響。張海文等[29]認(rèn)為胰腺組織質(zhì)地和胰管直徑粗細(xì)及手術(shù)出血量和時(shí)間等影響術(shù)后胰漏的發(fā)生；指出通過腹腔引流曠置胰腸吻合口預(yù)防其滲漏，同時(shí)使用生長抑素減少胰液分泌；并表示盡管術(shù)后發(fā)生了胰瘺，加強(qiáng)術(shù)后連續(xù)沖洗引流，大部分病人能達(dá)到臨床痊愈。Maeda等[30]提出用大網(wǎng)膜包裹裸露的血管預(yù)防胰瘺導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血。(2)術(shù)后感染及肝衰竭： 張海文等[29]認(rèn)為術(shù)后感染與病人術(shù)后剩余肝臟體積的多少、是否有肝衰竭等有關(guān)；提出可術(shù)前口服雙歧桿菌、低聚糖等，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)，恰當(dāng)使用抗生素。對(duì)于保證病人肝臟殘余體積，減少肝衰竭發(fā)生，多位學(xué)者表明切除肝臟體積過大時(shí)，術(shù)中應(yīng)予門靜脈栓塞術(shù)(PVE)。栓塞門靜脈代償剩余肝臟功能減少術(shù)后肝衰竭發(fā)生。Fernandes等[8]表示為了避免術(shù)后發(fā)生肝衰竭，術(shù)前必須行PVE而且殘余肝體積大于40%～50%才可以確保病人能夠存活。Ebata等[31]指出術(shù)前行PVE后肝衰竭的發(fā)生率可從56%降低到14% 。Sakamoto等[32]指出若切除肝體積大于50% ，應(yīng)考慮行PVE。另外也有學(xué)者指出高膽紅素血癥是造成HPD手術(shù)死亡的單獨(dú)高風(fēng)險(xiǎn)因素[33]，術(shù)前膽道梗阻膽汁引流不暢會(huì)對(duì)肝細(xì)胞線粒體損傷，損害氧化酶效能，誘發(fā)內(nèi)毒素血癥[34]。有學(xué)者[28]指出為改善肝臟功能、預(yù)防膽管炎、降低肝衰竭發(fā)生，可以術(shù)前對(duì)術(shù)后殘余肝臟膽道進(jìn)行引流。目前普遍認(rèn)為HPD肝切除范圍較大，對(duì)有梗阻性黃疸病人引流膽道將預(yù)防術(shù)后肝衰竭的發(fā)生。目標(biāo)膽道引流與PVE對(duì)于解決HPD術(shù)后并發(fā)癥具有一定的意義。

針對(duì)HPD圍手術(shù)期死亡問題的措施。(1)術(shù)后肝衰竭：術(shù)前常規(guī)改善肝功能，結(jié)合各位學(xué)者提出的可采取PVE等代償殘肝功能減少肝衰竭；(2)術(shù)后胰瘺、出血：術(shù)中仔細(xì)處理血管并檢查處理可疑出血點(diǎn)，適當(dāng)使用止血材料，大網(wǎng)膜包裹裸露的血管；術(shù)后常規(guī)引流，抑制胰液分泌，加強(qiáng)引流沖洗等多種措施。(3)術(shù)后感染：保證殘肝體積，減少術(shù)前膽道梗阻膽汁淤積，早期腸道營養(yǎng)減少腸道細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)，適當(dāng)使用抗生素等。其他包括肺部感染在內(nèi)的長時(shí)間大手術(shù)術(shù)后常見感染，結(jié)合學(xué)者臨床經(jīng)驗(yàn)，均應(yīng)術(shù)前治療基礎(chǔ)疾病，改善相應(yīng)臟器功能，術(shù)中加強(qiáng)麻醉監(jiān)測及管理，術(shù)后加強(qiáng)肺部情況監(jiān)測，適時(shí)脫機(jī)拔管，加強(qiáng)?？乒芾砑安l(fā)癥預(yù)防處理。總的來說，需要多學(xué)科協(xié)作、配合以加強(qiáng)整個(gè)圍術(shù)期管理，并全程取得病人及家屬的配合。未提及的其他導(dǎo)致死亡原因的處理還需學(xué)者進(jìn)一步探索解決。

三、術(shù)后復(fù)發(fā)的問題

本次研究結(jié)果顯示：總的復(fù)發(fā)率為71.2%，95%CI:44.1%,93.1%。亞組分析示復(fù)發(fā)率非R0切除組為49.9%[I2=0，95%CI(17.6%,82.2%)]；R0切除組為80.2% [I2=0，95%CI(44.2%,100.0%)，P=0.187]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Lim等[15]報(bào)道HPD 23例，其中10例膽囊癌9例均行R0切除，術(shù)后復(fù)發(fā)7例。Miyagawa等[11]報(bào)道3例病人行HPD，有2例分別于術(shù)后4個(gè)月、10個(gè)月腫瘤再發(fā)。唐天勛等[20]進(jìn)行了2例膽囊癌HPD，1例病人術(shù)后25個(gè)月因腫瘤復(fù)發(fā)肺轉(zhuǎn)移死亡。本次納入的國內(nèi)文獻(xiàn)缺乏關(guān)于腫瘤復(fù)發(fā)的資料記錄，復(fù)發(fā)率分析均來自日本研究。由于有復(fù)發(fā)記錄的研究并未明確指出復(fù)發(fā)病人具體生存情況。結(jié)果顯示腫瘤再發(fā)比例較高。為減少術(shù)后復(fù)發(fā)，術(shù)中應(yīng)對(duì)瘤體仔細(xì)操作，避免污染，嚴(yán)格清掃淋巴結(jié)并R0切除。

總結(jié)本次研究結(jié)果：1年生存率為56.3%，2年生存率為26.4%，3年生存率為9.3%，5年生存率為6.6%；另外手術(shù)R0切除較非R0切除的5年生存率明顯增高。圍手術(shù)期并發(fā)癥及病死率較高，復(fù)發(fā)率高，表明HPD治療膽囊癌可以增長病人的存活時(shí)間，其增長效果受R0切除影響。雖然有較高的圍手術(shù)期并發(fā)癥及病死率，但是我們認(rèn)為隨著手術(shù)技術(shù)的提高，手術(shù)器械的改進(jìn)，術(shù)前通過嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，準(zhǔn)確地對(duì)病人進(jìn)行病理分期，完善病人術(shù)前整體評(píng)估，術(shù)中對(duì)瘤體仔細(xì)操作并爭取R0切除，術(shù)前、術(shù)中做好預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的措施，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理等，將減少并發(fā)癥及死亡，更加優(yōu)化病人預(yù)后。但仍需要更多中心、更大樣本量、更高質(zhì)量的研究來論證本文的結(jié)論。