糜 群，張全月

食管癌是一種常見的消化道癌癥，我國(guó)每年新發(fā)食管癌病人約30萬例，多發(fā)于40歲以上男性群體，每年病死例數(shù)高達(dá)15萬例[1-3]。早期食管癌病人缺乏明顯癥狀，隨著病情發(fā)展，多表現(xiàn)為吞咽困難、持續(xù)胸背痛、腹腔積液等，手術(shù)是臨床治療食管癌的首選方法，食管癌手術(shù)病人5年生存率為41%[4]。胃腸功能障礙是食管癌根治術(shù)病人術(shù)后并發(fā)癥，包括腹脹、惡心、嘔吐、腸鳴音減弱及便秘等，多發(fā)生于術(shù)后3～10 d，對(duì)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況、康復(fù)進(jìn)程影響極大[5-7]。同時(shí)，因不良預(yù)后影響，食管癌根治術(shù)后病人多伴有不同程度的負(fù)性情緒，導(dǎo)致其多采取消極的應(yīng)對(duì)方式，術(shù)后醫(yī)護(hù)配合度明顯下降[8-9]。本研究在食管癌根治術(shù)病人中應(yīng)用正念行為訓(xùn)練聯(lián)合胃腸功能干預(yù)，探討其對(duì)病人術(shù)后應(yīng)對(duì)方式及胃腸功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年2月—2019年8月收治的食管癌根治術(shù)病人70例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線片、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、食管鏡檢查及組織學(xué)檢查等確診為食管癌，且確定行食管癌根治術(shù)治療；術(shù)后病情穩(wěn)定，且預(yù)計(jì)生存期超過1年；未合并其他惡性腫瘤或臟器功能異常；具備基礎(chǔ)自護(hù)能力；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認(rèn)知溝通障礙；腫瘤晚期或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。將病人隨機(jī)等分為對(duì)照組、觀察組。對(duì)照組男20例，女15例；年齡(64.02±2.98)歲；病理分型：鱗癌32例，腺癌3例；TNM分期：Ⅱa期14例，Ⅱb期18例，Ⅲ期3例。觀察組男22例，女13例；年齡(65.13±3.02)歲；病理分型：鱗癌33例，腺癌2例；TNM分期：Ⅱa期15例，Ⅱb期19例，Ⅲ期1例。兩組病人性別、年齡、病理分型及TNM分期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，即術(shù)后密切觀察病人病情變化，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、早期下床活動(dòng)、疼痛評(píng)估干預(yù)、不良情緒疏導(dǎo)等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施正念行為訓(xùn)練聯(lián)合胃腸功能干預(yù)，具體如下。

1.2.1 胃腸功能干預(yù)

1.2.1.1 營(yíng)養(yǎng)耐受評(píng)估 術(shù)后第1天給予病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，并借助腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受評(píng)價(jià)表評(píng)估病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受表現(xiàn)，量表包括7個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，為腹痛數(shù)字疼痛量表(NRS)分級(jí)(0分、1分、3分、5分、8分)、腹脹分級(jí)(0分、1分、3分、8分)、誤吸情況(0分、8分)、腹內(nèi)壓值(0分、1分、2分、3分、8分)、腸鳴音狀況(0分、1分、3分)、腹瀉分級(jí)(0分、1分、3分、8分)、惡心嘔吐(0分、1分、3分、8分)。護(hù)理人員根據(jù)病人耐受評(píng)估結(jié)果調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入速度，若0～6分，則繼續(xù)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，并逐漸增大輸注速度及輸注量；若7～12分，則減慢輸注速度；若≥13分，則停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)支持[10]。

1.2.1.2 胃腸刺激干預(yù) 術(shù)后6～8 h起，選用經(jīng)皮穴位電刺激治療儀實(shí)施胃腸刺激干預(yù)，該儀器共8個(gè)通道，包括2個(gè)反饋刺激通道、2個(gè)外部通道、4個(gè)刺激通道。護(hù)理人員結(jié)合營(yíng)養(yǎng)耐受評(píng)估及病人癥狀表現(xiàn)選擇刺激干預(yù)位置。①胃部刺激：儀器正極粘貼于劍突與臍連線中點(diǎn)右側(cè)2～4 cm處，負(fù)極粘貼于中點(diǎn)左側(cè)3～5 cm上1 cm處。②腸道刺激：正極粘貼于臍正上方1～2 cm處，負(fù)極粘貼于劍突與臍連線中點(diǎn)右側(cè)4～10 cm處。③惡心嘔吐：對(duì)內(nèi)關(guān)穴實(shí)施電刺激治療。同時(shí)，指導(dǎo)病人間歇性咀嚼口香糖，每天3次，每次10～20 min。確定刺激部位后，護(hù)理人員使用75%乙醇清潔皮膚，而后粘貼電極，選擇80～250 μs，根據(jù)病人耐受度確定刺激強(qiáng)度，每天2次，每次30 min，直至腸鳴音恢復(fù)、實(shí)現(xiàn)首次肛門排氣[11]。

1.2.1.3 耳穴貼壓干預(yù) 選取病人交感穴、神門穴、大小腸穴、胃穴等，使用75%乙醇清潔穴位處皮膚，粘取王不留行籽，將其貼于所選穴位處，并指導(dǎo)病人實(shí)施按壓，每天3次，每次每穴位按壓1 min，逐漸增大按壓力度，使按壓處產(chǎn)生酸、麻、痛感，每3天更換1次膠布，兩耳交替執(zhí)行，直至胃腸功能恢復(fù)正常[12]。

1.2.2 正念行為訓(xùn)練 選取科室護(hù)師級(jí)別以上護(hù)士7人，于術(shù)后第3天起開展正念行為訓(xùn)練。將病人分為7組，每組5例，正念行為訓(xùn)練分7次實(shí)施，每次訓(xùn)練結(jié)束后布置作業(yè)，由家屬督促、協(xié)助病人完成，每周訓(xùn)練4 d，每天40 min，前20 min由護(hù)理人員介紹正念行為訓(xùn)練實(shí)施流程及操作，后20 min病人自行訓(xùn)練。護(hù)理人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督、指導(dǎo)，并組建“訓(xùn)練指導(dǎo)微信群”，以便解答病人問題[13-14]。正念行為訓(xùn)練具體內(nèi)容見表1。

表1 正念行為訓(xùn)練內(nèi)容

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①應(yīng)對(duì)方式：干預(yù)1周后使用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問卷(MCMQ)評(píng)價(jià)病人的醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.856～0.924，包括面對(duì)、回避、屈服3個(gè)分量表，共20個(gè)條目，條目評(píng)價(jià)均采取4級(jí)評(píng)分法，對(duì)應(yīng)分值1～4分，總分20～80分，分值越大則表現(xiàn)越強(qiáng)烈[15]。②胃腸功能：護(hù)理人員統(tǒng)計(jì)、記錄術(shù)后病人首次肛門排氣(h)、排便(h)及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間(h)，并實(shí)施比較[16]。

2 結(jié)果

表2 兩組病人醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式比較 單位：分

表3 兩組病人胃腸功能比較 單位：h

3 討論

食管癌根治術(shù)病人圍術(shù)期病死率、并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.4%、33.1%，常見并發(fā)癥有胃腸道功能障礙、吻合口瘺、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良等。有數(shù)據(jù)顯示，食管癌根治術(shù)病人術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為10%～25%，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)60%～80%，導(dǎo)致康復(fù)進(jìn)程緩慢[17]。同時(shí)，因不良預(yù)后、疾病因素及治療恐懼的影響，食管癌根治術(shù)病人術(shù)后自我感受負(fù)擔(dān)加重，且負(fù)性情緒嚴(yán)重[18]。

本研究在食管癌根治術(shù)病人中應(yīng)用正念行為訓(xùn)練聯(lián)合胃腸功能干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組病人MCMQ“面對(duì)”分量表評(píng)分明顯高于對(duì)照組，“回避”“屈服”兩分量表評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組病人術(shù)后肛門首次排氣、排便及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，表明正念行為訓(xùn)練聯(lián)合胃腸功能干預(yù)在食管癌根治術(shù)病人中應(yīng)用能改善病人術(shù)后應(yīng)對(duì)方式，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。胃腸道特定區(qū)域能驅(qū)動(dòng)平滑肌收縮，可實(shí)現(xiàn)對(duì)胃腸道基本生物電節(jié)律的控制，而胃腸道平滑肌的機(jī)械活動(dòng)依賴于胃腸生物電活動(dòng)；采用對(duì)胃腸道的電刺激干預(yù)，能增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)效果，對(duì)腰骶部具有熱敷作用，有助于調(diào)節(jié)大小腸、膀胱功能，增強(qiáng)胃腸道蠕動(dòng)，使其實(shí)現(xiàn)盡早排氣[19]；采用電極片對(duì)疼痛部位實(shí)施作用，可促進(jìn)血液、淋巴循環(huán)，增大疼痛閾，進(jìn)而緩解疼痛。交感穴、胃穴等穴位處存在豐富的迷走神經(jīng)，耳穴貼壓干預(yù)能促進(jìn)氣血運(yùn)動(dòng)，可調(diào)理臟腑陰陽、抑制病理陽性灶、促進(jìn)經(jīng)絡(luò)功能恢復(fù)，可控制腹部疼痛，緩解惡心嘔吐[20]。正念行為訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)引導(dǎo)個(gè)體樹立正確觀念，形成開放、接納的態(tài)度，并以客觀的視角審視疾病、治療，是一種自我控制性訓(xùn)練；采用坐式禪修、身體掃描、正念瑜伽訓(xùn)練緩解壓力，采用葡萄干訓(xùn)練、正念呼吸訓(xùn)練集中注意力，進(jìn)而強(qiáng)化病人對(duì)現(xiàn)狀的認(rèn)可，改善其術(shù)后應(yīng)對(duì)方式。與孟凡靜[21]的研究相比，本研究不僅考慮到食管癌病人治療期應(yīng)對(duì)方式，還考慮到術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及營(yíng)養(yǎng)耐受情況，并據(jù)此采取了相應(yīng)的干預(yù)措施。但相比之下，本研究未考慮到不同個(gè)體的心理特征及需求，未能根據(jù)個(gè)體情況確定合適的心理干預(yù)措施；同時(shí)，本研究忽略了其他因素對(duì)食管癌根治術(shù)病人應(yīng)對(duì)方式的影響，如社會(huì)支持、認(rèn)知水平等，未據(jù)此提出相應(yīng)護(hù)理對(duì)策。

綜上所述，正念行為訓(xùn)練聯(lián)合胃腸功能干預(yù)在食管癌根治術(shù)病人中應(yīng)用，能明顯改善其術(shù)后應(yīng)對(duì)方式，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。