孫麗麗，湯琪春，邊 靜

經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(PICC)是指將靜脈導管通過周圍靜脈插入鎖骨下靜脈或上腔靜脈，提供穩(wěn)定的靜脈通路，在很大程度上減輕對病人血管的損傷，減少穿刺次數[1]，其優(yōu)點是創(chuàng)傷小、安全性高、成功率高、留置時間長、能有效預防化療藥物和靜脈高營養(yǎng)液外滲[2]。目前在臨床上被廣泛應用于腫瘤化療、長期靜脈輸液、老年病人輸液、新生兒重癥監(jiān)護病房等[3]。血液科病人經常需要靜脈采集血標本診斷疾病、監(jiān)測病情變化、指導疾病治療。靜脈采血作為臨床護理工作中的常見操作，如操作不當常會引起穿刺點出血、皮下瘀血、針頭滴血等情況[4]。護士對病人采取血標本時，扎止血帶時間過長、拍打穿刺靜脈，擠壓肢體等均可造成組織瘀血、缺氧，使紅細胞破壞進而引發(fā)溶血[5]。由于病人靜脈表淺，反復攥拳運動使靜脈顯露，常會引起血鉀上升[6]。這些操作常會降低病人對護士工作的滿意度，影響良好護患關系的建立[7]。

PICC采集血標本的可行性已經得到國內外多項研究證實[8-9]。2016版《輸液治療實踐標準》[10]指出棄廢血或推拉(混合)法可用于經中心靜脈通路裝置采集血樣，指南要求用非隧道式中心靜脈導管采血時先丟棄6 mL。國內多個研究表明，經PICC導管采血前棄血1～2 mL即可[11-12]。但經中心靜脈通路采血如果每次采集血標本前丟棄6 mL血液，成年病人平均每周會丟失96 mL血液，明顯增加了貧血、輸血的概率[13]。Skolnik等[14-15]的研究表明，采用3～5個推拉(混合)循環(huán)經PICC導管采血是可行的。血液病病人需反復、多次進行血常規(guī)動態(tài)監(jiān)測，反復棄血易加重病人貧血程度，因此尋找最佳的推拉循環(huán)次數對于血液病病人采用推拉(混合)法經PICC導管采血具有重要臨床指導意義。本研究對我院2017年12月—2019年4月收治的90例血液病病人采用推拉(混合)2個、3個、4個循環(huán)經PICC采集血常規(guī)標本，其結果與外周血血常規(guī)標本檢驗結果進行對照研究，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年12月—2019年4月在我院血液科住院治療并行PICC置管的血液病病人90例為研究對象。男51例，女39例；年齡(56.06±14.70)歲；其中急性白血病42例，淋巴瘤29例，骨髓瘤12例，骨髓增生異常綜合征4例，其他3例。按照隨機數字表法將90例病人分為試驗A組、試驗B組、試驗C組3組各30例，在病人入院第2天進行血常規(guī)檢查時分別采用推拉(混合)2個循環(huán)、3個循環(huán)、4個循環(huán)經PICC導管采集血常規(guī)標本，同時在3組病人對側肢體靜脈直接采集血常規(guī)標本作為對照組(本研究采用自身對照研究)，比較試驗組3組病人血標本與對照組血標本的血常規(guī)檢驗結果(白細胞計數、紅細胞計數、血小板計數、血紅蛋白、中性粒細胞計數)。

1.1.1 納入標準 ①明確診斷為淋巴瘤的病人；②初中以上文化水平，能夠進行語言交流；③置入巴德4Fr三向瓣膜PICC導管者；④知情同意，自愿參加本研究者。

1.1.2 排除標準 ①存在神經、精神系統(tǒng)疾病或其他嚴重疾病的病人；②存在聽力、視覺障礙、手部功能受損的病人；③存在PICC導管相關并發(fā)癥如感染、血栓、靜脈炎等的病人；④拒絕參加本研究者；⑤正在參與其他研究者。

1.2 方法

1.2.1 導管選擇 病人均置入巴德公司生產的4Fr三向瓣膜PICC導管，于入院第2天早晨經PICC導管采集血常規(guī)標本，PICC導管需停止輸液6 h以上。

1.2.2 采血操作人員資質 需具備?？乒ぷ鹘涷?年以上的N2級護士，開展研究前均經過統(tǒng)一培訓，確保同質化。

1.2.3 采血操作 本研究采用自身對照試驗，每次采集標本時由2名經過培訓的護理人員實施，分別負責PICC導管采血(試驗組血標本)和對側肢體外周靜脈采血(對照組血標本)。

1.2.3.1 試驗組 采用推拉(混合)法經PICC導管采集血常規(guī)標本。1名護理人員按照Holmes[16]提出的推拉(混合)法經中心靜脈通路裝置采血方法進行PICC導管采血操作，具體方法如下：操作者采血前取下PICC導管接頭，用乙醇棉片消毒接口處15 s，用10 mL注射器抽取5 mL 0.9%氯化鈉注射液沖洗中心靜脈血管通路裝置，然后仍用該注射器抽取6 mL血液，在不分離注射器和中心血管通路裝置管端的情況下，將抽取的6 mL血液推送回至管腔，此為1個推拉(混合)循環(huán)，重復該推拉操作，完成研究所需的推拉循環(huán)次數；然后棄去空注射器,重新取一無菌注射器連接該導管，抽取2 mL血液注入血常規(guī)檢驗試管；最后用20 mL 0.9%氯化鈉注射液沖洗血管通路裝置，更換接頭。

1.2.3.2 對照組 直接靜脈采集血常規(guī)標本。另1名護理人員同時從病人的對側肢體經貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈直接采集2 mL血液注入血常規(guī)檢驗試管。

1.3 實驗室檢查 血標本采集后注明試驗組標本和對照組標本，試驗組標本注明A組、B組、C組，由專人立即送檢，儀器、試劑及操作人員均相同，儀器采用日本M-Series XN-20型全自動血液分析儀。

1.4 評價指標 比較試驗組標本與對照組標本血常規(guī)檢驗結果，主要包括白細胞計數、紅細胞計數、血小板計數、血紅蛋白、中性粒細胞計數。同時根據美國CLIA′88規(guī)定[17]的實驗室允許誤差范圍，將PICC采血的不同樣本的血液指標測定值的變異系數(CV)與可允許誤差范圍進行比較，各項檢測指標的實驗室允許誤差范圍分別是：白細胞計數±15%、紅細胞計數±6%、血小板計數±6%、血紅蛋白±7%。

2 結果

將試驗組與對照組血常規(guī)檢驗結果進行比較，結果顯示試驗組推拉(混合)2個循環(huán)、3個循環(huán)、4個循環(huán)經PICC導管采集的血標本血常規(guī)主要指標(白細胞計數、紅細胞計數、血小板計數、血紅蛋白、中性粒細胞計數)與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組血標本結果比較

3 討論

3.1 不同推拉循環(huán)次數對血常規(guī)檢驗結果的影響 本研究結果顯示，采用2個、3個、4個推拉循環(huán)次數經PICC導管采集的血標本血常規(guī)檢驗結果與外周靜脈血標本血常規(guī)檢驗結果比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，因此2個、3個、4個推拉循環(huán)經PICC導管采集的血常規(guī)標本均是有效的。

3.2 不同推拉循環(huán)次數對血標本質量的影響 推拉(混合)法是讓導管內血液與體循環(huán)血液充分交換，與傳統(tǒng)棄血法相比不會造成血液的丟失，因操作過程中保證了采血系統(tǒng)的密閉性，減少了管道感染和血液暴露的風險。推拉(混合)過程中要求操作者動作輕柔、勻速，若操作者暴力推拉及隨著推拉(混合)次數的增加均可能增加標本溶血的風險。本研究因對操作者采取了同質化培訓，兩組實驗標本均未發(fā)生溶血現象。

3.3 推拉(混合)法經PICC導管采血對導管通暢性的影響 經PICC導管采血推拉(混合)過程中，導管血液和循環(huán)血液不斷交換，隨著推拉循環(huán)次數的增多，導管血與循環(huán)血交換更加充分，但血液在導管內停留的時間也隨之增加，因此隨著推拉循環(huán)次數的增多也增加了導管堵塞的風險。抽血后沖洗導管不及時或不徹底可增加導管堵塞的發(fā)生[18]。采血結束后需使用20 mL生理鹽水脈沖式沖管及有效的正壓封管，保證導管內血液全部進入血管。本研究中未發(fā)生堵管現象。

3.4 推拉(混合)法經PICC導管采血的合理流程 推拉(混合)經PICC導管采血操作較外周直接采血操作步驟復雜，為保證經導管采集血標本的有效性，本研究設計制定了一個合理的推拉(混合)法經PICC導管采血流程，避免了溶血、堵管、血液交換不充分造成標本檢驗結果差異大等的情況發(fā)生。采血過程中主要的技術要點如下：①做好操作前物品準備，嚴格無菌操作；②取下導管接頭后乙醇面片螺旋式擦拭導管接口15 s，保證導管接口消毒效果；③推注抽吸血液時動作輕柔、勻速，避免因暴力推注抽吸引起溶血；④在抽出血標本后，先連接7號空針插入血常規(guī)試管，在真空試管負壓抽取血液的同時，用生理鹽水脈沖式沖洗PICC導管，盡可能縮短血液在導管內的停留時間。這樣既保證了不發(fā)生堵管，也保證了血標本的質量。

4 小結

本研究結果表明，根據標準化的推拉(混合)法經PICC導管采血流程，采用2個、3個、4個循環(huán)的推拉(混合)經PICC導管采血均是可行的，不會發(fā)生溶血、標本值差異大的情況，選擇2～4個推拉循環(huán)次數采集的血常規(guī)標本，其檢驗結果均符合美國CLIA′88規(guī)定的實驗室允許誤差范圍，對臨床判斷均沒有影響。用棄血法采集血標本對病人心理狀態(tài)存在一定影響[19]，推拉(混合)法與棄血法相比避免了病人血容量的丟失，減輕了病人的心理壓力，減少了貧血的發(fā)生，與反復經外周直接靜脈采血相比，減少了因直接穿刺造成的病人焦慮、疼痛、神經損傷及皮下血腫等風險。

在臨床應用中通過推拉(混合)法經PICC采集血常規(guī)標本既減輕了病人反復穿刺的痛苦，保護了外周靜脈，又減輕了護士穿刺的壓力[20]，有效提高了醫(yī)護人員的工作效率，提高了病人對臨床工作的滿意度[21]。