孫麗麗，湯琪春，邊 靜

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是指將靜脈導(dǎo)管通過周圍靜脈插入鎖骨下靜脈或上腔靜脈，提供穩(wěn)定的靜脈通路，在很大程度上減輕對(duì)病人血管的損傷，減少穿刺次數(shù)[1]，其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、安全性高、成功率高、留置時(shí)間長(zhǎng)、能有效預(yù)防化療藥物和靜脈高營(yíng)養(yǎng)液外滲[2]。目前在臨床上被廣泛應(yīng)用于腫瘤化療、長(zhǎng)期靜脈輸液、老年病人輸液、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房等[3]。血液科病人經(jīng)常需要靜脈采集血標(biāo)本診斷疾病、監(jiān)測(cè)病情變化、指導(dǎo)疾病治療。靜脈采血作為臨床護(hù)理工作中的常見操作，如操作不當(dāng)常會(huì)引起穿刺點(diǎn)出血、皮下瘀血、針頭滴血等情況[4]。護(hù)士對(duì)病人采取血標(biāo)本時(shí)，扎止血帶時(shí)間過長(zhǎng)、拍打穿刺靜脈，擠壓肢體等均可造成組織瘀血、缺氧，使紅細(xì)胞破壞進(jìn)而引發(fā)溶血[5]。由于病人靜脈表淺，反復(fù)攥拳運(yùn)動(dòng)使靜脈顯露，常會(huì)引起血鉀上升[6]。這些操作常會(huì)降低病人對(duì)護(hù)士工作的滿意度，影響良好護(hù)患關(guān)系的建立[7]。

PICC采集血標(biāo)本的可行性已經(jīng)得到國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)[8-9]。2016版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[10]指出棄廢血或推拉(混合)法可用于經(jīng)中心靜脈通路裝置采集血樣，指南要求用非隧道式中心靜脈導(dǎo)管采血時(shí)先丟棄6 mL。國(guó)內(nèi)多個(gè)研究表明，經(jīng)PICC導(dǎo)管采血前棄血1～2 mL即可[11-12]。但經(jīng)中心靜脈通路采血如果每次采集血標(biāo)本前丟棄6 mL血液，成年病人平均每周會(huì)丟失96 mL血液，明顯增加了貧血、輸血的概率[13]。Skolnik等[14-15]的研究表明，采用3～5個(gè)推拉(混合)循環(huán)經(jīng)PICC導(dǎo)管采血是可行的。血液病病人需反復(fù)、多次進(jìn)行血常規(guī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，反復(fù)棄血易加重病人貧血程度，因此尋找最佳的推拉循環(huán)次數(shù)對(duì)于血液病病人采用推拉(混合)法經(jīng)PICC導(dǎo)管采血具有重要臨床指導(dǎo)意義。本研究對(duì)我院2017年12月—2019年4月收治的90例血液病病人采用推拉(混合)2個(gè)、3個(gè)、4個(gè)循環(huán)經(jīng)PICC采集血常規(guī)標(biāo)本，其結(jié)果與外周血血常規(guī)標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年12月—2019年4月在我院血液科住院治療并行PICC置管的血液病病人90例為研究對(duì)象。男51例，女39例；年齡(56.06±14.70)歲；其中急性白血病42例，淋巴瘤29例，骨髓瘤12例，骨髓增生異常綜合征4例，其他3例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將90例病人分為試驗(yàn)A組、試驗(yàn)B組、試驗(yàn)C組3組各30例，在病人入院第2天進(jìn)行血常規(guī)檢查時(shí)分別采用推拉(混合)2個(gè)循環(huán)、3個(gè)循環(huán)、4個(gè)循環(huán)經(jīng)PICC導(dǎo)管采集血常規(guī)標(biāo)本，同時(shí)在3組病人對(duì)側(cè)肢體靜脈直接采集血常規(guī)標(biāo)本作為對(duì)照組(本研究采用自身對(duì)照研究)，比較試驗(yàn)組3組病人血標(biāo)本與對(duì)照組血標(biāo)本的血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù))。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①明確診斷為淋巴瘤的病人；②初中以上文化水平，能夠進(jìn)行語言交流；③置入巴德4Fr三向瓣膜PICC導(dǎo)管者；④知情同意，自愿參加本研究者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病或其他嚴(yán)重疾病的病人；②存在聽力、視覺障礙、手部功能受損的病人；③存在PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥如感染、血栓、靜脈炎等的病人；④拒絕參加本研究者；⑤正在參與其他研究者。

1.2 方法

1.2.1 導(dǎo)管選擇 病人均置入巴德公司生產(chǎn)的4Fr三向瓣膜PICC導(dǎo)管，于入院第2天早晨經(jīng)PICC導(dǎo)管采集血常規(guī)標(biāo)本，PICC導(dǎo)管需停止輸液6 h以上。

1.2.2 采血操作人員資質(zhì) 需具備?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)3年以上的N2級(jí)護(hù)士，開展研究前均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，確保同質(zhì)化。

1.2.3 采血操作 本研究采用自身對(duì)照試驗(yàn)，每次采集標(biāo)本時(shí)由2名經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員實(shí)施，分別負(fù)責(zé)PICC導(dǎo)管采血(試驗(yàn)組血標(biāo)本)和對(duì)側(cè)肢體外周靜脈采血(對(duì)照組血標(biāo)本)。

1.2.3.1 試驗(yàn)組 采用推拉(混合)法經(jīng)PICC導(dǎo)管采集血常規(guī)標(biāo)本。1名護(hù)理人員按照Holmes[16]提出的推拉(混合)法經(jīng)中心靜脈通路裝置采血方法進(jìn)行PICC導(dǎo)管采血操作，具體方法如下：操作者采血前取下PICC導(dǎo)管接頭，用乙醇棉片消毒接口處15 s，用10 mL注射器抽取5 mL 0.9%氯化鈉注射液沖洗中心靜脈血管通路裝置，然后仍用該注射器抽取6 mL血液，在不分離注射器和中心血管通路裝置管端的情況下，將抽取的6 mL血液推送回至管腔，此為1個(gè)推拉(混合)循環(huán)，重復(fù)該推拉操作，完成研究所需的推拉循環(huán)次數(shù)；然后棄去空注射器,重新取一無菌注射器連接該導(dǎo)管，抽取2 mL血液注入血常規(guī)檢驗(yàn)試管；最后用20 mL 0.9%氯化鈉注射液沖洗血管通路裝置，更換接頭。

1.2.3.2 對(duì)照組 直接靜脈采集血常規(guī)標(biāo)本。另1名護(hù)理人員同時(shí)從病人的對(duì)側(cè)肢體經(jīng)貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈直接采集2 mL血液注入血常規(guī)檢驗(yàn)試管。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血標(biāo)本采集后注明試驗(yàn)組標(biāo)本和對(duì)照組標(biāo)本，試驗(yàn)組標(biāo)本注明A組、B組、C組，由專人立即送檢，儀器、試劑及操作人員均相同，儀器采用日本M-Series XN-20型全自動(dòng)血液分析儀。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較試驗(yàn)組標(biāo)本與對(duì)照組標(biāo)本血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果，主要包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。同時(shí)根據(jù)美國(guó)CLIA′88規(guī)定[17]的實(shí)驗(yàn)室允許誤差范圍，將PICC采血的不同樣本的血液指標(biāo)測(cè)定值的變異系數(shù)(CV)與可允許誤差范圍進(jìn)行比較，各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)的實(shí)驗(yàn)室允許誤差范圍分別是：白細(xì)胞計(jì)數(shù)±15%、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)±6%、血小板計(jì)數(shù)±6%、血紅蛋白±7%。

2 結(jié)果

將試驗(yàn)組與對(duì)照組血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示試驗(yàn)組推拉(混合)2個(gè)循環(huán)、3個(gè)循環(huán)、4個(gè)循環(huán)經(jīng)PICC導(dǎo)管采集的血標(biāo)本血常規(guī)主要指標(biāo)(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù))與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組血標(biāo)本結(jié)果比較

3 討論

3.1 不同推拉循環(huán)次數(shù)對(duì)血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果的影響 本研究結(jié)果顯示，采用2個(gè)、3個(gè)、4個(gè)推拉循環(huán)次數(shù)經(jīng)PICC導(dǎo)管采集的血標(biāo)本血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果與外周靜脈血標(biāo)本血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因此2個(gè)、3個(gè)、4個(gè)推拉循環(huán)經(jīng)PICC導(dǎo)管采集的血常規(guī)標(biāo)本均是有效的。

3.2 不同推拉循環(huán)次數(shù)對(duì)血標(biāo)本質(zhì)量的影響 推拉(混合)法是讓導(dǎo)管內(nèi)血液與體循環(huán)血液充分交換，與傳統(tǒng)棄血法相比不會(huì)造成血液的丟失，因操作過程中保證了采血系統(tǒng)的密閉性，減少了管道感染和血液暴露的風(fēng)險(xiǎn)。推拉(混合)過程中要求操作者動(dòng)作輕柔、勻速，若操作者暴力推拉及隨著推拉(混合)次數(shù)的增加均可能增加標(biāo)本溶血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究因?qū)Σ僮髡卟扇×送|(zhì)化培訓(xùn)，兩組實(shí)驗(yàn)標(biāo)本均未發(fā)生溶血現(xiàn)象。

3.3 推拉(混合)法經(jīng)PICC導(dǎo)管采血對(duì)導(dǎo)管通暢性的影響 經(jīng)PICC導(dǎo)管采血推拉(混合)過程中，導(dǎo)管血液和循環(huán)血液不斷交換，隨著推拉循環(huán)次數(shù)的增多，導(dǎo)管血與循環(huán)血交換更加充分，但血液在導(dǎo)管內(nèi)停留的時(shí)間也隨之增加，因此隨著推拉循環(huán)次數(shù)的增多也增加了導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。抽血后沖洗導(dǎo)管不及時(shí)或不徹底可增加導(dǎo)管堵塞的發(fā)生[18]。采血結(jié)束后需使用20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管及有效的正壓封管，保證導(dǎo)管內(nèi)血液全部進(jìn)入血管。本研究中未發(fā)生堵管現(xiàn)象。

3.4 推拉(混合)法經(jīng)PICC導(dǎo)管采血的合理流程 推拉(混合)經(jīng)PICC導(dǎo)管采血操作較外周直接采血操作步驟復(fù)雜，為保證經(jīng)導(dǎo)管采集血標(biāo)本的有效性，本研究設(shè)計(jì)制定了一個(gè)合理的推拉(混合)法經(jīng)PICC導(dǎo)管采血流程，避免了溶血、堵管、血液交換不充分造成標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果差異大等的情況發(fā)生。采血過程中主要的技術(shù)要點(diǎn)如下：①做好操作前物品準(zhǔn)備，嚴(yán)格無菌操作；②取下導(dǎo)管接頭后乙醇面片螺旋式擦拭導(dǎo)管接口15 s，保證導(dǎo)管接口消毒效果；③推注抽吸血液時(shí)動(dòng)作輕柔、勻速，避免因暴力推注抽吸引起溶血；④在抽出血標(biāo)本后，先連接7號(hào)空針插入血常規(guī)試管，在真空試管負(fù)壓抽取血液的同時(shí)，用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗PICC導(dǎo)管，盡可能縮短血液在導(dǎo)管內(nèi)的停留時(shí)間。這樣既保證了不發(fā)生堵管，也保證了血標(biāo)本的質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果表明，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的推拉(混合)法經(jīng)PICC導(dǎo)管采血流程，采用2個(gè)、3個(gè)、4個(gè)循環(huán)的推拉(混合)經(jīng)PICC導(dǎo)管采血均是可行的，不會(huì)發(fā)生溶血、標(biāo)本值差異大的情況，選擇2～4個(gè)推拉循環(huán)次數(shù)采集的血常規(guī)標(biāo)本，其檢驗(yàn)結(jié)果均符合美國(guó)CLIA′88規(guī)定的實(shí)驗(yàn)室允許誤差范圍，對(duì)臨床判斷均沒有影響。用棄血法采集血標(biāo)本對(duì)病人心理狀態(tài)存在一定影響[19]，推拉(混合)法與棄血法相比避免了病人血容量的丟失，減輕了病人的心理壓力，減少了貧血的發(fā)生，與反復(fù)經(jīng)外周直接靜脈采血相比，減少了因直接穿刺造成的病人焦慮、疼痛、神經(jīng)損傷及皮下血腫等風(fēng)險(xiǎn)。

在臨床應(yīng)用中通過推拉(混合)法經(jīng)PICC采集血常規(guī)標(biāo)本既減輕了病人反復(fù)穿刺的痛苦，保護(hù)了外周靜脈，又減輕了護(hù)士穿刺的壓力[20]，有效提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率，提高了病人對(duì)臨床工作的滿意度[21]。