陳歷賽，金麗芬，戴 藝，梁 會(huì)，李 楨，邱淑一

衰弱(frailty)是指老年人生理儲(chǔ)備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)，涉及神經(jīng)肌肉、代謝、免疫系統(tǒng)等多系統(tǒng)病理生理變化[1]。重度衰弱是衰弱的終末期，此類(lèi)病人常存在多病共存，病情變化較快，隨時(shí)有死亡危險(xiǎn)?？焖佟?zhǔn)確識(shí)別老年重度衰弱病人的病情變化對(duì)臨床干預(yù)及預(yù)后評(píng)估尤為重要。改良早期預(yù)警評(píng)分(Modified Early Warning Score,MEWS)是用于預(yù)測(cè)病情風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)確識(shí)別危重癥病人的一種評(píng)估工具[2]，通過(guò)對(duì)病人的脈搏、呼吸、收縮壓、體溫、意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，及早發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，從而為臨床醫(yī)生診斷和治療決策提供量化工具。目前，MEWS評(píng)分已被國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用于急診室、重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)、普通病房危重癥病人的病情評(píng)估及預(yù)測(cè)[3-5]。關(guān)于MEWS評(píng)分早期預(yù)警老年重度衰弱病人病情變化的研究少見(jiàn)報(bào)道。本研究收集2015年10月—2019年9月入住我院老年醫(yī)學(xué)科重度衰弱病人的臨床資料，對(duì)MEWS評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)性能進(jìn)行分析，探討MEWS評(píng)分預(yù)測(cè)老年重度衰弱病人病情預(yù)后的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年10月—2019年9月云南省第一人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科收治的重度衰弱病人的臨床資料為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②符合重度衰弱診斷標(biāo)準(zhǔn)；③住院時(shí)間>24 h；④臨床及病史資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床及病史資料不完整，無(wú)法計(jì)算MEWS評(píng)分；②病人家屬主動(dòng)放棄或轉(zhuǎn)他院繼續(xù)治療，無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估預(yù)后。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人、家屬均簽署知情同意書(shū)。

重度衰弱標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重衰弱為個(gè)人生活完全不能自理，但身體狀態(tài)較穩(wěn)定，一段時(shí)間內(nèi)(<6個(gè)月)不會(huì)有死亡危險(xiǎn)；②非常嚴(yán)重的衰弱為生活完全不能自理，接近生命終點(diǎn)，已不能從任何疾病中恢復(fù)；③終末期為接近生命終點(diǎn)，生存期<6個(gè)月的垂危病人。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 使用MEWS評(píng)分評(píng)估老年重度衰弱病人的病情嚴(yán)重程度。該量表由收縮壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)5個(gè)評(píng)估項(xiàng)目組成。每個(gè)評(píng)估項(xiàng)目賦值0～3分，最低得分0分，最高得分14分，5個(gè)項(xiàng)目的得分總和為該病人的MEWS分值，分值越高表明病情越嚴(yán)重。MEWS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]見(jiàn)表1。

表1 MEWS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2 資料收集方法 查詢(xún)電子病歷系統(tǒng)中病人的收縮壓、脈搏、呼吸、體溫及意識(shí)，計(jì)算相應(yīng)的MEWS分值，并記錄病人的預(yù)后。

1.2.3 分組方法 根據(jù)MEWS評(píng)分情況將病人分為低危(≤3分)、中危(4～6分)、高危(≥7分)3個(gè)級(jí)別。根據(jù)病情預(yù)后將病人分為存活組和病死組，其中存活組包括經(jīng)積極治療，病人治愈出院及病情好轉(zhuǎn)，恢復(fù)穩(wěn)定后轉(zhuǎn)外院繼續(xù)康復(fù)治療的病人；病死組包括住院期間搶救無(wú)效死亡的病人。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的重度衰弱病人共69例，其中男52例，女17例；年齡62～99(87.61±6.04)歲。入院時(shí)首要診斷為呼吸系統(tǒng)疾病30例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病10例，心血管系統(tǒng)疾病9例，消化系統(tǒng)疾病9例，泌尿系統(tǒng)疾病2例，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病2例，血液系統(tǒng)等其他疾病7例。在所有病人中，好轉(zhuǎn)病人52例，占75.36%(52/69)；死亡病人17例，占24.64%(17/69)。見(jiàn)表2。

表2 重度衰弱病人入院時(shí)首要診斷構(gòu)成及預(yù)后(n=69)

2.2 不同MEWS評(píng)分重度衰弱病人預(yù)后比較(見(jiàn)表3)

表3 不同MEWS評(píng)分重度衰弱病人預(yù)后比較 單位：例

2.3 病死組與存活組的MEWS評(píng)分情況 根據(jù)重度衰弱病人的預(yù)后情況將69例病人分為病死組與存活組，其中病死組17例，MEWS評(píng)分(4.76±1.35)分；存活組52例，MEWS評(píng)分(1.81±1.33)分。存活組的MEWS評(píng)分較病死組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-7.937，P<0.001)。

2.4 MEWS評(píng)分預(yù)測(cè)重度衰弱病人病死的ROC曲線(xiàn) MEWS評(píng)分預(yù)測(cè)重度衰弱病人病死的ROC曲線(xiàn)見(jiàn)圖1。MEWS評(píng)分預(yù)測(cè)重度衰弱病人病死的ROC曲線(xiàn)下面積為0.925[95%CI(0.863,0.988)，P<0.001]。MEWS評(píng)分對(duì)重度衰弱病人病情判斷的最佳截點(diǎn)為3.5分時(shí)其Youden指數(shù)最大，為0.534，敏感度為76.5%，特異度為76.8%。

3 討論

衰弱是人體內(nèi)多個(gè)系統(tǒng)生理功能和儲(chǔ)備的進(jìn)行性下降，不僅可使老年人面對(duì)應(yīng)激時(shí)的脆性增加、發(fā)生失能、功能下降、住院、轉(zhuǎn)ICU和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加，還可導(dǎo)致老年人對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)的需求和醫(yī)療費(fèi)用增加[7]。文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)衰弱患病率為4.0%～94%[8]。重度衰弱是衰弱的末期，此時(shí)病人生活完全不能自理，常多種疾病共存，具有病情危重、變化快、病死率高的特點(diǎn)，3年病死率為48.7%[9]。本組病例中69例重度衰弱病人均存在多病共存情況，其中17例住院期間死亡，病死率為24.64%，表現(xiàn)出較高的病死率，也反映了衰弱病人機(jī)體易損性增加，導(dǎo)致全身各系統(tǒng)疾病同時(shí)發(fā)生，而多病共存又可促進(jìn)衰弱的發(fā)展[10]，最終導(dǎo)致死亡。17例死亡病人中入院時(shí)首要診斷為呼吸系統(tǒng)疾病和心血管系統(tǒng)疾病的共14例，占到總死亡人數(shù)的82.35%，提示重視并早期干預(yù)，控制呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的疾病可能會(huì)對(duì)延長(zhǎng)重度衰弱病人生存期起到一定作用[11]。

目前針對(duì)衰弱病人，臨床醫(yī)生常使用Fried衰弱綜合征標(biāo)準(zhǔn)、衰弱指數(shù)、FRAIL量表來(lái)診斷衰弱[12-13]，并采用臨床衰弱量表對(duì)衰弱病人進(jìn)行病情評(píng)估和預(yù)后判斷，此量表相對(duì)準(zhǔn)確、可靠、易于應(yīng)用[14]。但是這些衰弱量表是對(duì)衰弱幾個(gè)不同病程階段的大致評(píng)估，沒(méi)有進(jìn)行細(xì)化，沒(méi)有針對(duì)每一個(gè)衰弱等級(jí)或病情快速變化的評(píng)估方法，且大多數(shù)評(píng)估指標(biāo)存在一定主觀(guān)性而依賴(lài)于病人或者家屬的敘述，因此可能更適合于臨床醫(yī)生運(yùn)用,而不便于護(hù)理人員對(duì)衰弱病人進(jìn)行床旁評(píng)估。MEWS評(píng)分系統(tǒng)是由英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(NHS)提出的一種簡(jiǎn)易的病情及預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)，依據(jù)病人的脈搏、收縮壓、呼吸、體溫、意識(shí)進(jìn)行綜合評(píng)分，將病人的危重度分值化，能快速對(duì)病人的危險(xiǎn)性進(jìn)行預(yù)測(cè)[15]，這些指標(biāo)不受儀器、人員、場(chǎng)地限制，可操作性強(qiáng)，在急診科和ICU普遍使用，并得到肯定[16]。已證實(shí)該評(píng)分在院前急救、急診分診、慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期、老年重癥肺炎中能對(duì)病人病情進(jìn)行正確評(píng)估[17-18],也逐漸被應(yīng)用于普通病房[19]。

本研究中不同MEWS評(píng)分的重度衰弱病人預(yù)后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，隨著MEWS評(píng)分的增加，重度衰弱病人的病死率明顯升高，表明MEWS評(píng)分能夠反映老年重度衰弱病人的病情嚴(yán)重程度。通過(guò)繪制ROC曲線(xiàn)結(jié)果顯示，其曲線(xiàn)下面積為0.925，MEWS評(píng)分判斷重度衰弱病人預(yù)后的最佳截點(diǎn)為3.5分時(shí)，敏感度為76.5%，特異度為76.8%，顯示出了較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。該截?cái)嘀档陀陉惲恋萚17]對(duì)老年重癥肺炎(5.3分)和祝立勇等[18]對(duì)COPD急性加重期(6分)的預(yù)警觸發(fā)值，而與楊莉等[20]對(duì)老年住院病人的結(jié)論相當(dāng)，原因可能是因?yàn)橹囟人ト醪∪松韮?chǔ)備功能下降，機(jī)體易損，較小的刺激即可發(fā)生負(fù)性事件。因此，我們認(rèn)為MEWS評(píng)分≥3.5分的重度衰弱病人為死亡高危病人，大部分病人可能不可逆轉(zhuǎn)地接近生命終點(diǎn)，此時(shí)除了積極控制基礎(chǔ)疾病外，更應(yīng)該強(qiáng)調(diào)個(gè)體化護(hù)理[21]，及時(shí)向病人家屬交代病情，做好心理疏導(dǎo)，充分尊重老年人意愿，保持老年人自己的價(jià)值觀(guān)，仔細(xì)評(píng)估、慎重選擇有創(chuàng)檢查和治療，減少醫(yī)療傷害，避免過(guò)度醫(yī)療行為。

綜上所述，MEWS評(píng)分操作簡(jiǎn)單，獲取參數(shù)方便，能準(zhǔn)確判斷重度衰弱病人的病情及預(yù)后，可被用于指導(dǎo)重度衰弱病人的病情危重程度評(píng)估及治療，可根據(jù)量化數(shù)值制定護(hù)理等級(jí)，為醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病情評(píng)估提供理論依據(jù)。