陳 園

廣東省河源市中醫(yī)院超聲科 517000

手指肌腱斷裂是由外傷導(dǎo)致的肌腱閉合性或開放性損傷，以局部疼痛、關(guān)節(jié)活動障礙為主要表現(xiàn)，若未及時(shí)進(jìn)行治療，則可能因關(guān)節(jié)失去活動能力而導(dǎo)致殘疾[1]。準(zhǔn)確診斷是手術(shù)成功的前提，既往臨床多根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及體征對損傷部位和程度進(jìn)行評估，誤診性較大；核磁共振(MRI)能夠靜態(tài)下觀察軟組織、肌腱改變情況，但其禁忌證較多，應(yīng)用受到一定限制。因此，需找到一種準(zhǔn)確、高效的診斷方式。超高頻超聲是近年來在臨床應(yīng)用的一種新型檢查技術(shù)，具有波長短、軟組織分辨率高等特點(diǎn)，適用于淺表組織的檢查，可清晰顯示肌腱結(jié)構(gòu)，還能通過觀察術(shù)后愈合情況指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，成為臨床常用的診斷方法[2]。為探究超高頻超聲檢查在手指肌腱損傷診斷及預(yù)后評估中的價(jià)值，本文對2019年1—12月接收的30例患者進(jìn)行研究，觀察診斷結(jié)果、預(yù)后情況，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年1—12月本院接收的30例手指肌腱斷裂患者作為研究對象，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。本組案例男18例，女12例；年齡9～56歲，平均年齡(32.86±3.79)歲；開放性損傷9例，閉合性損傷21例；指屈肌腱損傷6例，指伸肌腱損傷24例；損傷至就診時(shí)間1d～3周，平均時(shí)間(3.25±1.03)d。

1.2 方法 儀器與設(shè)備：采用西門子ACUSON OXANA2、西門子ACUSON S1000、GE-LoglQ E8、菲利浦PHILIPS Affiniti 70超高頻超聲診斷儀進(jìn)行檢查，線陣探頭西門子 HD 18L6，頻率8.0～17.0Hz；線陣探頭9L4，頻率7.0～14.0Hz。檢查方法：充分暴露損傷部位，將超聲探頭與受損肌腱呈平行方向?qū)ζ溥M(jìn)行有規(guī)律的橫切、縱切連續(xù)掃查；檢查過程中必要時(shí)可對探頭進(jìn)行適量加壓、重復(fù)掃查，或囑患者做損傷肌腱的主動、被動屈伸運(yùn)動以提高圖像質(zhì)量；觀察受損肌腱肌纖維形態(tài)、內(nèi)部回聲、滑動狀態(tài)、連續(xù)性、是否中斷伴血腫形成，測量中斷距離，并與健側(cè)手指肌腱進(jìn)行對比觀察，記錄受傷時(shí)間；進(jìn)行兩側(cè)回聲對比，觀察肌肉、肌腱、韌帶有無撕裂。將手術(shù)探查結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，并與之對比，觀察診斷準(zhǔn)確率。

肌腱斷裂術(shù)后患者每周進(jìn)行一次超高頻超聲復(fù)查，持續(xù)4周，沿手術(shù)肌腱方向進(jìn)行肌腱橫切面和吻合口處的掃查，根據(jù)吻合情況選擇訓(xùn)練強(qiáng)度；觀察肌腱連接位置，對肌腱連接處為腱性連接或瘢痕連接進(jìn)行準(zhǔn)確分辨，記錄肌腱周圍粘連情況，對嚴(yán)重瘢痕連接和二次斷裂者及時(shí)調(diào)整治療方案。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察超聲診斷符合率：將術(shù)中探查結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算診斷符合率。(2)觀察術(shù)后肌腱修復(fù)情況：以吻合口、肌腱連接處情況進(jìn)行評估，瘢痕形成分級[3]：①輕度瘢痕：肌腱連續(xù)性尚可，與周圍組織分界尚清或欠清，吻合口處肌腱增厚<5mm，肌腱滑動度≥10mm；重度瘢痕：肌腱正常解剖結(jié)構(gòu)消失，超聲呈不規(guī)則低回聲，伴雜亂的強(qiáng)回聲斑，肌腱與周圍組織分界不清，吻合口處肌腱增厚≥5mm，肌腱滑動度<10mm，甚至無滑動。(3)觀察術(shù)后手指肌腱恢復(fù)情況：采用患側(cè)手指的主動活動度(TAM)進(jìn)行評估，恢復(fù)情況分級：Ⅰ級：TAM與健側(cè)近似度為100%；Ⅱ級：TAM與健側(cè)近似度>75%；Ⅲ級：TAM與健側(cè)近似度為50%～75%；Ⅳ級：TAM與健側(cè)近似度<50%；康復(fù)優(yōu)良率=(Ⅰ級例數(shù)+Ⅱ級例數(shù))/總例數(shù)×100%[4]。

2 結(jié)果

2.1 診斷符合率 超高頻超聲診斷肌腱完全斷裂17例，肌腱部分?jǐn)嗔?3例，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)肌腱完全斷裂17例中有1例為肌腱部分?jǐn)嗔眩\斷符合率為96.67%(29/30)，見表1。

表1 診斷符合率

肌腱完全斷裂超聲表現(xiàn)：肌腱回聲中斷，兩斷端無回聲或可見疏松低回聲，周圍可見少量積液回聲，斷口距離1.25～4.65cm，平均距離(1.96±0.14)cm，見圖1。肌腱部分?jǐn)嗔殉暠憩F(xiàn)：肌腱回聲部分中斷，內(nèi)部呈低回聲或無回聲表現(xiàn)，結(jié)構(gòu)清晰度不足，見圖2。

圖1 肌腱完全斷裂超聲圖

圖2 肌腱部分?jǐn)嗔殉晥D

2.2 術(shù)后肌腱修復(fù)情況 術(shù)后1～4周進(jìn)行肌腱超高頻超聲復(fù)查，不同時(shí)期呈現(xiàn)出不同特點(diǎn)：術(shù)后1～2周：肌腱吻合口回聲降低，邊界模糊，內(nèi)部可見斑片狀強(qiáng)回聲；術(shù)后3～4周：部分肌腱吻合口邊界清晰，內(nèi)部可見纖維狀強(qiáng)回聲，4周左右吻合口回聲接近正常肌腱，是為肌腱性連接(如圖3所示，超聲表現(xiàn)為吻合口稍增厚，與周圍組織分界清晰)，共計(jì)22例；部分吻合口明顯增厚，與周圍組織分界不清，肌腱吻合處低回聲，周圍不規(guī)則低回聲，內(nèi)部有少量短線狀高回聲，是為瘢痕性連接(如圖4所示，超聲表現(xiàn)為吻合口明顯增厚，與周圍組織界限不清)，共計(jì)8例。其中輕度瘢痕連接6例，重度瘢痕連接2例。

圖3 肌腱性連接

圖4 瘢痕性連接

2.3 術(shù)后手指肌腱恢復(fù)情況 根據(jù)超高頻超聲復(fù)查結(jié)果指導(dǎo)臨床治療及康復(fù)，發(fā)現(xiàn)Ⅰ級16例，Ⅱ級12例，Ⅲ級1例，Ⅳ級1例，康復(fù)優(yōu)良率為93.33%(28/30)。

3 討論

手指肌腱斷裂是臨床常見病，主要由鈍挫傷、銳器傷等外傷所致，出現(xiàn)手部運(yùn)動功能障礙，對患者的日常生活和工作造成嚴(yán)重影響[5]。由于肌腱具有彈力和肌張力，發(fā)生肌腱斷裂后，斷端會發(fā)生收縮而出現(xiàn)位置變化，僅靠臨床癥狀、體征觀察無法進(jìn)行精確診斷指導(dǎo)臨床治療。X線、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)對軟組織分辨率低；MRI雖能夠清晰觀察軟組織損傷情況，但診斷時(shí)間較長、費(fèi)用昂貴，且只能對肌腱病變情況進(jìn)行靜態(tài)觀察，并有嚴(yán)格的適應(yīng)證；超高頻超聲檢查因其具有無創(chuàng)、操作簡便、無輻射性等優(yōu)點(diǎn)在臨床得到廣泛應(yīng)用，且還能夠進(jìn)行反復(fù)檢查，可重復(fù)性高，對軟組織分辨率較高，有助于辨別軟組織病變[6]。

3.1 超高頻超聲有助于明確診斷 肌腱是一種主要由膠原纖維素構(gòu)成的致密結(jié)締組織，與周圍肌肉、脂肪組織密度具有較大差異，同時(shí)聲速、聲阻抗值較高，故通過超高頻超聲能夠清晰觀察肌腱狀態(tài)，明確診斷[7]。本研究結(jié)果顯示與金標(biāo)準(zhǔn)對比，超高頻超聲診斷肌腱完全斷裂17例，肌腱部分?jǐn)嗔?3例，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)肌腱完全斷裂17例中有1例為肌腱部分?jǐn)嗔?，診斷符合率為96.67%，提示超高頻超聲能夠用于手指肌腱斷裂的診斷，且準(zhǔn)確率較高。通過超高頻超聲檢查，肌腱完全斷裂主要表現(xiàn)為肌腱回聲中斷，兩斷端無回聲或可見疏松低回聲，周圍可見少量積液回聲；肌腱部分?jǐn)嗔阎饕憩F(xiàn)為肌腱回聲部分中斷，內(nèi)部呈低回聲或無回聲表現(xiàn)，結(jié)構(gòu)清晰度不足。由此可見，超高頻超聲診斷能夠明確手指肌腱的診斷，還能區(qū)分病變類型。在超聲引導(dǎo)下，術(shù)前進(jìn)行體表定位，有助于術(shù)中選擇合適的手術(shù)方式和切口，避免術(shù)中盲目探查而造成肌腱斷端和鞘管的損傷，從而減少術(shù)后肌腱粘連，促進(jìn)術(shù)后肌腱修復(fù)[8]。

3.2 超高頻超聲有助于預(yù)后評估 術(shù)后1周，由于肌腱周圍組織的應(yīng)激反應(yīng)，吻合區(qū)充血水腫，淋巴細(xì)胞浸潤，超高頻超聲顯示低回聲，邊界模糊；隨著膠原組織增加，端口肌腱細(xì)胞開始介入生長，吻合口回聲逐漸增強(qiáng)，超聲可見斑片狀或纖維狀強(qiáng)回聲；術(shù)后4周左右，大量的膠原纖維增生，部分吻合口回聲接近正常肌腱，而形成瘢痕性連接的部分吻合口則表現(xiàn)為與周邊組織界限不清[9-10]。本研究結(jié)果顯示，8例出現(xiàn)吻合口瘢痕性連接，其中輕度6例，重度2例。瘢痕性連接是肌腱斷裂術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，長期發(fā)展會發(fā)生瘢痕斷裂造成手部功能喪失，故應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并指導(dǎo)患者積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。由此可見，超高頻超聲檢查能夠觀察肌腱吻合口改變及周圍組織粘連情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)瘢痕性粘連，并對其進(jìn)行輕重度分級，從而指導(dǎo)后期采取積極的臨床治療及康復(fù)訓(xùn)練。另外，本研究結(jié)果還顯示術(shù)后康復(fù)中Ⅰ級16例，Ⅱ級12例，Ⅲ級1例，Ⅳ級1例，康復(fù)優(yōu)良率為93.33%，說明超高頻超聲能夠動態(tài)觀察肌腱斷裂術(shù)后吻合口情況，指導(dǎo)臨床積極的治療與康復(fù)鍛煉，有利于手指功能的恢復(fù)。

綜上所述，對手指肌腱斷裂患者進(jìn)行超高頻超聲檢查能夠取得較高的診斷符合率，有利于該病的早期診斷，同時(shí)還能動態(tài)觀察術(shù)后斷端吻合口恢復(fù)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)瘢痕性連接的發(fā)生，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)手部功能的恢復(fù)。但本研究仍存在缺陷：(1)選取的樣本量較少，缺乏代表性；(2)未與其他診斷方式如MRI進(jìn)行對比。因此，在今后的工作中應(yīng)做進(jìn)一步的改善，以進(jìn)一步明確本研究結(jié)論。