劉建文

近幾年，臨床使用抗生素雖然成為降低肺部感染病死率的主要方式，但因?yàn)椴≡w不斷變遷，加上易感人群整體結(jié)構(gòu)的變化、抗生素治療缺少科學(xué)性、病原學(xué)的診斷難度較大等原因，肺部感染患病率出現(xiàn)持續(xù)上升的趨勢，同時(shí)具有較高病死率的現(xiàn)象。

在用抗生素治療時(shí)，一般以口服、靜脈注射的給藥方式進(jìn)行，受藥物理化因素影響，感染部位通常無法得到有效治療，最終造成治療效果下降。而吸入抗生素治療效果相對理想，可以直達(dá)病灶，肺內(nèi)藥物濃度比靜脈給藥高，具有起效時(shí)間快的特點(diǎn)，同時(shí)可以降低不良反應(yīng)。

吸入裝置的選用

在進(jìn)行吸入藥物治療時(shí)，藥物劑型包含MDI（壓力定量氣霧劑）、噴霧劑、粉霧劑等，其中氣霧劑是以藥物固體與液體以拋射劑等形式驅(qū)動，呈現(xiàn)霧態(tài)微粒狀。

目前，選擇MDI治療時(shí)會存在明顯問題，例如：拋射劑包含毒性會導(dǎo)致發(fā)生支氣管的收縮和心律不齊等病癥，其混懸液體積和藥物量極易因?yàn)橛?jì)量閥與吸入器的噴管大小受到影響（最高劑量1毫克），如果藥物所需劑量較大，就不適合用MDI。

另外，噴霧劑（也可以稱作霧化劑）是將壓縮空氣和氧氣作為重要能源，噴霧原理和氣霧劑相同，利用壓縮氣體方式產(chǎn)生壓力，但存在使用后壓縮氣體伴隨容物噴出不斷減少的缺點(diǎn)，導(dǎo)致容器內(nèi)壓持續(xù)下降，易造成噴射霧滴大小、劑量無法控制的現(xiàn)象，不適合應(yīng)用劑量要求較高的藥物。

現(xiàn)階段，粉霧劑屬于持續(xù)發(fā)展新形勢，可以更好地彌補(bǔ)MDI和噴霧劑的缺點(diǎn)，避免發(fā)生環(huán)境污染。與此同時(shí)，粉霧劑吸收效率較高，不會因?yàn)槲⑸锸艿轿廴?，不會出現(xiàn)協(xié)同困難，比較適合應(yīng)用在兒童患者群體中，以提升生物利用度。由于藥物微粒會對肺內(nèi)藥物沉降率造成直接影響，即直徑為1～5微米微粒可以沉積于肺內(nèi)，部分較大微粒會沉積于小氣管中，超過5微米微粒主要沉積于咽喉部，使其逐漸被吞咽，低于1微米微粒無法黏附在呼吸道會被呼出，導(dǎo)致吸入劑量減少。

吸入抗生素對肺部感染的治療優(yōu)勢

肺部感染患者進(jìn)行吸入抗生素治療時(shí)，比較常見的藥物包括氨基糖甙類、萬古霉素、多黏菌素等，可以直接作用于CF緩解期或支氣管擴(kuò)張等，在其他疾病治療中，例如肺部移植感染治療等，還屬于當(dāng)前重點(diǎn)研究內(nèi)容。

在肺囊性纖維化穩(wěn)定期使用，可保護(hù)肺功能

在肺囊性纖維化穩(wěn)定期，妥布霉素吸入性治療效果顯著。部分調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，以妥布霉素吸入治療后，患者的肺功能隨之明顯改善，同時(shí)可以縮短住院時(shí)間，降低靜脈給藥?？梢?，采取妥布霉素吸入治療效果比較理想，并且可以對肺功能予以有效保護(hù)，避免出現(xiàn)惡化可能性。

與機(jī)械通氣治療結(jié)合，可縮短ICU治療時(shí)間

在機(jī)械通氣治療期間，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生概率較高，屬于比較常見并發(fā)癥。

近幾年，在重癥監(jiān)護(hù)與機(jī)械通氣等技術(shù)持續(xù)發(fā)展下，選擇機(jī)械通氣治療的患者逐漸增多，致使機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎發(fā)病率逐年上升。調(diào)查顯示，機(jī)械通氣感染的銅綠假單胞菌的耐藥性較高，且耐藥譜（即細(xì)菌可同時(shí)耐受的抗菌藥物種類）廣，主要表現(xiàn)在多重耐藥，使耐藥譜持續(xù)增加，逐漸成為降低治療效果的重要原因。

最近許多研究者將吸入抗生素治療作為研究重點(diǎn)，綜合評估其在機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎中治療效果，雖然取得較為理想成績，但是因?yàn)檠芯糠椒ú町?、樣本量偏少，使其結(jié)論存在差異性。另外，利用頭孢他啶吸入治療方式預(yù)防機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎，雖然不會影響肺炎發(fā)病率與抗生素使用劑量，但可以縮短患者在ICU治療時(shí)間。

治療支氣管擴(kuò)張，可明顯改善癥狀

對于支氣管擴(kuò)張患者來講，緩解期發(fā)生感染率達(dá)到68%左右，部分學(xué)者嘗試?yán)梦肟股胤绞街委煛?/p>

以部分樣本為研究重點(diǎn)，當(dāng)患者選取300毫克妥布霉素進(jìn)行吸入治療，持續(xù)時(shí)間超過12周后，患者臨床癥狀均得到明顯改善，且具有較高的生活質(zhì)量，病菌消除率為2.2%。其他研究顯示，采取妥布霉素吸入治療，如果暫停藥物治療，銅綠假單胞菌會重新出現(xiàn)，雖然無相關(guān)證據(jù)代表肺功能發(fā)生變化，但可以表明病菌根除和癥狀改善存在直接聯(lián)系。

可能發(fā)生的不良反應(yīng)

出現(xiàn)潛在耐藥菌株?

長時(shí)間進(jìn)行吸入抗生素治療后，可能會出現(xiàn)潛在耐藥菌株。如果發(fā)生多重耐藥菌株，通常認(rèn)為和不同途徑給藥治療肺部感染相關(guān)。持續(xù)進(jìn)行妥布霉素吸入治療會產(chǎn)生銅綠假單胞菌感染。但通常，妥布霉素按照最低抑菌濃度為8～16微克/毫升標(biāo)準(zhǔn)，可以實(shí)現(xiàn)患者耐藥、敏感準(zhǔn)確判斷，不會影響患者治療效果。另外，借助霧化器吸入抗生素時(shí)，抗生素會散播在局部環(huán)境，以靜脈、口服方式服用則不會出現(xiàn)此種情況。

出現(xiàn)全身反應(yīng)?

治療肺部感染患者時(shí)，吸入抗生素治療效果顯著。在反復(fù)和隨機(jī)對照后發(fā)現(xiàn)，患者進(jìn)行吸入抗生素治療期間未出現(xiàn)全身不良反應(yīng)，但會伴有咳嗽與胸悶等癥狀，這是因?yàn)橹苿┌目寡趸瘎┡c防腐劑等，極易導(dǎo)致患者支氣管痙攣。而若選擇不包含防腐劑的抗生素溶劑，就可以降低肺部刺激影響。

易致全身感染?

肺部感染患者采取吸入抗生素治療時(shí)，雖然可以保證肺部藥物濃度較高，但吸收入血液的劑量偏低，如果患者發(fā)生菌血癥（致病菌進(jìn)入血液，到達(dá)身體的適宜部位后再進(jìn)行繁殖而致?。瑫绊懖∏榭刂?。

由此可見，在肺部感染治療中，吸入抗生素治療雖然仍然存在問題，但結(jié)合近幾年研究發(fā)現(xiàn)，效果顯著，此種給藥形式具有較強(qiáng)優(yōu)越性，但需要不斷改進(jìn)吸入裝置，完善藥物劑型，以促進(jìn)吸入抗生素治療順利進(jìn)行，從而提升患者治療效果。

（《健康必讀》上旬刊2020年9期）