陳春蘭，許和平，卓小岸，鄺蕾，李錦蝶

輸尿管結(jié)石引起的急性腎絞痛（ARC）是急診常見的病癥之一。由于很多輸尿管結(jié)石比較小，可以自然排出，因此部分ARC 患者可保守治療，但保守治療的禁忌證之一是尿路感染（UTI）［1］。然而，在緊急情況下很難識別UTI 患者，因為UTI 的確診需要尿培養(yǎng)（UC）。普通臨床和實驗室參數(shù)可能有助于評估UTI，包括非特異性癥狀，如頻繁排尿和尿沉渣。部分ARC 患者的白細胞計數(shù)（WBC）和C 反應蛋白（CRP）出現(xiàn)非特異性升高時，而應用抗生素。ROBERT 等［2］對50 例ARC患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，尿液分析中WBC 升高而無UTI 癥狀的患者中不合理使用抗生素比例達到80%。據(jù)報道，急診科收治的ARC 患者中20%以上使用了抗生素［3］。但是，在全球范圍內(nèi)抗生素耐藥性增加的時期，理想情況下應避免不必要的抗生素使用。目前關(guān)于ARC 患者UTI 發(fā)生率及快速預測因素的研究很少。本研究旨在評估基于UC 確診的ARC 患者的UTI 發(fā)生率，以及急診中常規(guī)血液和尿液檢查結(jié)果預測UTI 的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年12 月—2018 年12 月于海南省人民醫(yī)院急診科就診的因輸尿管結(jié)石而出現(xiàn)ARC的患者200 例。納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）愿意參與研究；（3）泌尿系彩超明確診斷為輸尿管結(jié)石。排除標準：（1）既往慢性UTI；（2）留置尿道支架或?qū)Ч?；?）存在除UTI 以外的感染跡象或在過去7 d 內(nèi)使用抗生素治療；（4）長期透析無尿的患者。最終入組196 例，其中3 次UC 均明確診斷UTI 的26 例（有感染組），無UTI 的170 例（無感染組）。該研究通過海南省人民醫(yī)院倫理委員會審查，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 收集患者一般資料，包括性別、年齡、出現(xiàn)癥狀到急診就診時間、平均體溫、糖尿病病史、免疫功能低下病史、UTI 癥狀。完善WBC、尿亞硝酸鹽、CRP 檢查并留取中斷尿行UC。UC 陽性定義為清潔中段UC 細菌菌落計數(shù)，女性＞105cfu/ml、男性＞104cfu/ml，或所有患者導尿留取的尿標本細菌菌落計數(shù)＞104cfu/ml［4］。UTI 的癥狀包括尿頻、尿急、尿痛。出現(xiàn)癥狀到急診就診的時間是指出現(xiàn)非典型UTI 癥狀（發(fā)熱、下腹墜脹、腹痛、全身不適等癥狀）或UTI 癥狀到急診科就診的時間。尿亞硝酸鹽采用AX-4030 尿干化學分析儀檢測，結(jié)果顯示“+”為陽性。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 25.0 進行統(tǒng)計分析，對計量資料進行正態(tài)性及方差齊性檢驗，正態(tài)分布的計量資料以（）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；非正態(tài)分布計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic 回歸分析探討ARC 患者UTI 的影響因素，采用受試者工作特征（ROC）曲線評價相關(guān)影響因素預測ARC 患者發(fā)生UTI 的臨床價值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者性別、出現(xiàn)癥狀到急診就診時間、平均體溫、糖尿病史、免疫功能低下病史、是否有UTI 癥狀及WBC 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。有感染組年齡、尿亞硝酸鹽陽性比例、CRP 水平高于無感染組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 ARC 患者UTI 影響因素的多因素Logistic 回歸分析 以ARC 患者UTI（賦值：是=1，否=0）為因變量，以性別（賦值：男=1，女=0）、年齡（賦值：實測值）、出現(xiàn)癥狀到急診就診時間（賦值：實測值）、平均體溫（賦值：實測值）、糖尿病病史（有=1，無=0）、免疫功能低下病史（有=1、無=0）、UTI 癥狀（有=1、無=0）、尿亞硝酸鹽（陽性=1，陰性=0）、WBC（賦值：實測值）、CRP（賦值：實測值）為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡、尿亞硝酸鹽陽性、CRP 為ARC 患者發(fā)生UTI 的影響因素（P＜0.05，見表2）。

2.3 年齡、尿亞硝酸鹽陽性、CRP 對ARC 患者UTI 的診斷價值 年齡：ROC 曲線下面積（AUC）95%CI 為0.754（0.688，0.813）時，56 歲為UTI 預測的最佳截斷值，靈敏度為65.4%，特異度為76.5%，陰性預測值（NPV）為93.5%，陽性預測值（PPV）為29.8%。CRP：AUC 95%CI 為0.682（0.612，0.747） 時，CRP最佳截斷值為8.3 mg/L，靈敏度為53.9%，特異度為80.6%，NPV 為91.9%，PPV 為29.8%。尿亞硝酸鹽陽性：AUC 95%CI 為0.698（0.597，0.905），診斷UTI 的靈敏度為69.2%，特異度為93.0%，NPV 為94.2%，PPV為30.3%，見圖1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of clinical characteristics between the two groups

表2 ARC 患者尿路感染影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of urinary tract infection in emergency renal colic patients

3 討論

部分ARC 患者可以采取保守治療，但保守治療的禁忌證包括難治性疼痛、腎功能惡化和UTI，UTI 可導致感染性腎積水和危及生命的膿毒癥［4］。UC 是確診UTI 最有效的診斷工具［5］，但由于需要48 h 以上才能獲取結(jié)果，因此在急診患者中需考慮快捷的替代參數(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)，在ARC 患者中，UC 證實的UTI 發(fā)生率為13.3%。既往研究發(fā)現(xiàn)ARC 患者中UTI 發(fā)生率為7.8%～15.0%［6-8］。不同的UTI 發(fā)生率可能因不同的患者特征和地區(qū)差異而不同。

圖1 年齡和CRP 及尿亞硝酸鹽預測ARC 患者發(fā)生UTI 的ROC 曲線Figure 1 ROC curve analysis of age，serum CRP and nitrite in urine in predicting urinary tract infection in acute renal colic patients

本研究結(jié)果顯示，兩組患者出現(xiàn)癥狀到急診就診時間、UTI 癥狀無統(tǒng)計學差異，AMIN 等［9］研究也發(fā)現(xiàn)UC 陽性和陰性患者在UTI 癥狀方面無差異，可能原因為輸尿管遠端結(jié)石可以出現(xiàn)類似UTI 癥狀。性別、糖尿病病史和免疫功能低下對UTI 發(fā)生率存在潛在影響，其已被證明是UTI 和并發(fā)癥的危險因素［10］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者性別、糖尿病病史和免疫功能低下病史無統(tǒng)計學差異，與DORSCH 等［11］研究中女性UTI 可能性增加的結(jié)果不一致。這可能是由于兩個研究男女比例不同，且本研究中糖尿病和免疫功能低下的患病率低。

本研究表明，尿亞硝酸鹽陽性是ARC 患者UTI 發(fā)生的一個重要預測因素，并顯示出高度的特異度（93%），與METRY 等［12］的研究結(jié)果相一致，建議將尿常規(guī)分析中亞硝酸鹽作為UTI 簡單診斷工具。尿液中排泄的亞硝酸鹽只是細菌還原硝酸鹽的產(chǎn)物，正常人尿液中亞硝酸鹽呈陰性。食入亞硝酸鹽或含有亞硝酸鹽的藥物治療均不能引起尿液中的亞硝酸鹽分泌。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，CRP 是ARC 發(fā)生UTI 的危險因素，且ROC 曲線分析顯示其預測ARC 發(fā)生UTI 的最佳截斷值為8.3 mg/L，目前只有FU 等［13］研究評估CRP 在ARC患者中的作用，但截斷值為6.8 mg/L，差異可能與檢測CRP 的儀器、試劑有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，年齡是ARC發(fā)生UTI 的危險因素，且截斷值為56 歲。CARRONDO等［14］研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥58 歲為糖尿病合并泌尿系感染的獨立危險因素，而HONG 等［15］研究發(fā)現(xiàn)年齡與尿路梗阻合并感染無明顯相關(guān)性。本研究結(jié)果與以上兩個研究結(jié)論不同，主要原因在于本研究有感染組例數(shù)較少，年齡雖然比無感染組大，但65 歲以上的老年人比較少，而以上兩個研究UTI 的樣本量均＞200 例，且老年人多，這可能是導致年齡截斷值差異的原因。

綜上所述，年齡、尿亞硝酸鹽陽性、CRP 是急診ARC 患者發(fā)生UTI 的影響因素，ARC 患者年齡≥56 歲、CRP ≥8.3 mg/L 及尿亞硝酸鹽陽性預測發(fā)生UTI 的價值較高。在未獲得UC結(jié)果的情況下，可綜合考慮以上指標，以期對是否使用抗生素治療提供支持。

作者貢獻：陳春蘭、許和平、卓小岸進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、可行性分析、統(tǒng)計學處理及結(jié)果的分析與解釋、論文的修訂；鄺蕾、李錦蝶進行研究的實施、數(shù)據(jù)收集與整理；許和平、卓小岸負責撰寫論文；陳春蘭負責文章的質(zhì)量控制及審校；許和平對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。