宋 樂，姜 亮，韓嵩博，張衛(wèi)方*

(1.北京大學(xué)第三醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，2.骨科，3.放射科，北京 100191)

成骨細(xì)胞瘤是少見的中間型成骨性腫瘤，部分具有侵襲性，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。影像學(xué)檢查是成骨細(xì)胞瘤術(shù)前診斷、術(shù)后評(píng)估的重要工具。國(guó)內(nèi)關(guān)于脊柱成骨細(xì)胞瘤CT、MRI表現(xiàn)及其用于成骨細(xì)胞瘤術(shù)后評(píng)估的報(bào)道甚少[1-4]，可能與術(shù)后記住脊柱局部軟組織結(jié)構(gòu)紊亂及存在金屬固定器偽影等有關(guān)。既往研究[5]認(rèn)為成骨細(xì)胞瘤99Tcm-MDP骨顯像呈顯著放射性濃聚，骨顯像是診斷成骨細(xì)胞瘤的最敏感的影像學(xué)檢查。本研究觀察成骨細(xì)胞瘤骨顯像表現(xiàn)，探索骨顯像用于脊柱成骨細(xì)胞瘤術(shù)后評(píng)估的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年5月—2019年7月北京大學(xué)第三醫(yī)院24例脊柱成骨細(xì)胞瘤患者，男14例，女10例，年齡7～36歲，中位年齡20.5歲；14例原發(fā)性成骨細(xì)胞瘤患者均有不同程度頸背部疼痛，10例伴局部活動(dòng)受限，5例伴四肢疼痛或麻木。24例中，14例術(shù)前接受99Tcm-MDP骨顯像檢查；12例于術(shù)后3～48個(gè)月接受15次全身骨顯像，其中2例術(shù)前曾接受骨顯像。

1.2 儀器與方法 采用Philips Skylight SPECT儀進(jìn)行骨顯像，配備低能高分辨準(zhǔn)直器。經(jīng)靜脈注射99mTc-MDP(北京森科公司提供，放射化學(xué)純度>95%)925 MBq，囑患者飲水500～1 000 ml，4 h后采集仰臥位全身前、后位圖像，能峰140 keV，窗寬20%，矩陣512×1 024，采集速度15 cm/min。

1.3 圖像分析 判定標(biāo)準(zhǔn)：①顯著濃聚，放射性明顯高于鄰近脊椎，接近甚至高于膀胱；②輕度濃聚，放射性攝取略高于鄰近正常脊椎；③減低，放射性攝取低于鄰近正常脊椎；④未見異常，放射性攝取均勻，與鄰近正常脊椎等同。由2名核醫(yī)學(xué)副主任醫(yī)師共同閱片，并觀察骨顯像檢查前后1周內(nèi) CT圖像，測(cè)量病變最大徑線，觀察原發(fā)性及復(fù)發(fā)性成骨細(xì)胞瘤的CT表現(xiàn)，包括病變部位、形態(tài)、密度及鄰近骨質(zhì)改變等。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前骨顯像及CT表現(xiàn) 14例中，11例病變位于頸椎，胸椎1例，腰椎2例；病變中心位于附件12例、椎體2例。14例病灶均呈顯著放射性濃聚(圖1A)，其中13例后位像顯示較前位像清晰，1例位于頸7椎體的病變以前位像顯示更為清晰。11例接受同期CT，病變長(zhǎng)徑1.3～4.2 cm，9例呈膨脹性溶骨性破壞，內(nèi)見不同程度鈣化或骨樣密度影，2例呈單純骨樣密度灶；8例病變周圍骨質(zhì)有不同程度硬化， 3例伴鄰近節(jié)段脊椎骨質(zhì)硬化。

圖1 患者男，28歲，頸椎成骨細(xì)胞瘤 A.術(shù)前骨顯像(后位)示頸椎放射性顯著濃聚灶(箭)； B.術(shù)后4個(gè)月骨顯像(后位)示頸椎放射性減低區(qū)(箭)伴周圍放射性輕度濃聚(箭頭)； C.同期冠狀位CT示頸椎術(shù)后部分結(jié)構(gòu)缺如，C6、C7右側(cè)附件關(guān)節(jié)面毛糙、間隙增寬(箭)，C7左側(cè)附件螺釘周圍見低密度影(箭頭)，可能是骨顯像放射性輕度濃聚(B，箭頭)的原因

2.2 術(shù)后骨顯像及CT表現(xiàn)

2.2.1 復(fù)發(fā)表現(xiàn) 6例復(fù)發(fā)，病灶位于頸椎3例、胸椎2例、腰椎1例；2例局部疼痛，4例無明顯不適；其中5例骨顯像呈顯著放射性濃聚(圖2A、3A)，1例輕度濃聚(圖4)。5例接受同期CT檢查，病灶位于椎體區(qū)3例(圖3)、附件區(qū)2例，長(zhǎng)徑1.4～4.4 cm；4例復(fù)發(fā)病變呈骨樣密度影(圖3B)，1例呈軟組織密度影伴點(diǎn)狀鈣化；2例于術(shù)區(qū)見碎骨片影；復(fù)發(fā)病灶鄰近脊椎密度均未見增高(圖3B)。6例均接受再次手術(shù)治療，其中2例分別于術(shù)后8、40個(gè)月再次接受骨顯像，均未見放射性濃聚(圖2B)，判定無復(fù)發(fā)；但同期CT均見術(shù)區(qū)軟組織影，其中1例見多發(fā)骨片影，難以判斷是否復(fù)發(fā)，分別繼續(xù)隨訪36、37個(gè)月，CT確認(rèn)無復(fù)發(fā)；1例復(fù)發(fā)病變長(zhǎng)徑1.4 cm(圖3B)，無骨質(zhì)侵犯，16個(gè)月后病變顯著增大(圖3C)，且廣泛浸潤(rùn)?quán)徑棺?，行姑息手術(shù)+放射治療，術(shù)后病理證實(shí)病變局部惡變；余3例再次手術(shù)后未接受第2次骨顯像。

圖2 患者女，36歲，胸椎成骨細(xì)胞瘤，術(shù)后18個(gè)月復(fù)發(fā) A.后位骨顯像示胸椎放射性顯著濃聚灶(箭)； B.再次手術(shù)8個(gè)月后，后位骨顯像示頸胸段局部放射性減低(箭)

圖3 患者男，19歲，頸椎成骨細(xì)胞瘤，術(shù)后48個(gè)月復(fù)發(fā) A.前位骨顯像示頸部放射性顯著濃聚灶(箭)； B.矢狀位CT示C7椎體前方骨樣密度影(箭)； C.16個(gè)月后前位骨顯像示病變較前明顯增大(箭)

圖4 患者男，14歲，頸椎成骨細(xì)胞瘤，術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā) 前位骨顯像示頸椎左側(cè)放射性輕度濃聚灶(箭) 圖5 患者女，24歲，頸椎成骨細(xì)胞瘤，術(shù)后18個(gè)月未見復(fù)發(fā) 骨顯像示頸椎放射性輕度濃聚灶(箭)

2.2.2 未復(fù)發(fā)表現(xiàn) 6例未見復(fù)發(fā)，3例骨顯像呈放射性減低伴周圍輕度濃聚(圖1B)，1例放射性輕度濃聚(圖5)，1例放射性減低(圖2B)，1例未見異常。5例同期CT檢查顯示1～2個(gè)節(jié)段椎體和/或附件骨質(zhì)缺損，伴金屬固定器及放射狀偽影(圖1C)，1例術(shù)區(qū)見異常軟組織影，2例見碎骨片影，2例未見異常密度影。1例術(shù)后4個(gè)月再次接受CT檢查見關(guān)節(jié)突間隙增寬，關(guān)節(jié)面毛糙，提示關(guān)節(jié)面炎性改變(圖1C)，15個(gè)月后關(guān)節(jié)間隙融合。

3 討論

成骨細(xì)胞瘤屬中間型(局部侵襲性)成骨性腫瘤，好發(fā)于男性，70%～90%患者發(fā)病年齡不足30歲，30%～50%病變累及脊柱，多位于脊椎后部，包括椎弓根、椎板及關(guān)節(jié)突等[2]，患者常有局部疼痛、脊柱側(cè)彎及神經(jīng)壓迫癥狀[1]。本組男性居多，30歲及以下者占83.33%(20/24)；78.57%(11/14)病變位于頸椎，以附件區(qū)居多(85.71%，12/14)。成骨細(xì)胞瘤典型CT表現(xiàn)為圓形或卵圓形膨脹性骨質(zhì)破壞灶，伴內(nèi)部鈣化，邊界清楚，周圍骨質(zhì)可有不同程度反應(yīng)性硬化，但部分病變CT表現(xiàn)缺乏特異性[6-8]。本組14例原發(fā)成骨細(xì)胞瘤CT表現(xiàn)均較典型。

99Tcm-MDP骨顯像是診斷成骨細(xì)胞瘤最敏感的影像學(xué)檢查方法[7, 9-10]，敏感度接近100%[5]，病變于血流相、血池相及延遲相均呈顯著放射性濃聚。本組14例骨顯像均呈放射性濃聚，多數(shù)以后位像顯示更佳(92.86%，13/14)，與病變位于脊柱后部，距離后位探頭較近以及缺少頜面骨、甲狀軟骨、胸骨等其他骨質(zhì)遮擋有關(guān)。SPECT/CT能夠顯著提高骨顯像診斷的特異性，可作為成骨細(xì)胞瘤的一站式檢查手段[11]。本研究骨顯像聯(lián)合異機(jī)CT檢查，對(duì)所有患者均做出正確診斷。

手術(shù)切除是成骨細(xì)胞瘤首選治療方法，但部分病變經(jīng)腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。骨顯像診斷成骨細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的敏感性較高。脊柱侵襲性成骨細(xì)胞瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)率可超過50%[12]，但國(guó)內(nèi)外關(guān)于成骨細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的影像學(xué)報(bào)道較少，對(duì)影像學(xué)征象認(rèn)識(shí)不足可能會(huì)延誤診斷和治療。本組6例術(shù)后復(fù)發(fā)，其中5例呈顯著放射性濃聚、1例輕度濃聚；其中1例未獲得及時(shí)治療，16個(gè)月后病灶顯著增大，周圍廣泛浸潤(rùn)，導(dǎo)致再次手術(shù)難以完全切除。本組復(fù)發(fā)病變鄰近脊椎未見反應(yīng)性硬化，提示復(fù)發(fā)性成骨細(xì)胞瘤可能不會(huì)產(chǎn)生前列腺素而出現(xiàn)典型疼痛癥狀，而影像學(xué)檢查有助于早期診斷成骨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)。本組80.00%(4/5)脊柱復(fù)發(fā)性成骨細(xì)胞瘤CT呈骨樣密度結(jié)節(jié)或腫塊，少數(shù)可見軟組織密度影，與術(shù)后軟組織炎癥或瘢痕難以鑒別；此時(shí)骨顯像呈放射性濃聚可支持診斷脊柱成骨細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)。

本組6例術(shù)后骨顯像陰性患者隨訪均未見腫瘤復(fù)發(fā)。骨顯像陰性表現(xiàn)包括放射性減低、未見異常和輕度濃聚3種表現(xiàn)。骨顯像是否呈現(xiàn)放射性減低與病變部位、手術(shù)切除骨質(zhì)范圍有關(guān)。骨顯像輕度濃聚指病變區(qū)域放射性攝取略高于鄰近正常脊柱，但明顯低于成骨細(xì)胞瘤的攝取水平，與脊柱手術(shù)因素，包括固定器松動(dòng)、周圍骨質(zhì)應(yīng)力性改變、小關(guān)節(jié)退行性變等相關(guān)，不應(yīng)誤診為腫瘤復(fù)發(fā)。隨病變累及范圍、手術(shù)方式及隨訪時(shí)間不同，脊柱成骨細(xì)胞瘤術(shù)后CT表現(xiàn)多樣，部分可見不規(guī)則軟組織密度影及碎骨片影，加之金屬固定器偽影的干擾，難以判斷是否存在腫瘤復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果提示骨顯像未見顯著放射性濃聚時(shí)，可除外腫瘤復(fù)發(fā)。CT與骨顯像優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，有助于分析骨顯像放射性濃聚的原因[13]。SPECT/CT能夠準(zhǔn)確顯示放射性濃聚部位及形態(tài)學(xué)改變[14]，有利于鑒別術(shù)后改變或腫瘤復(fù)發(fā)，或可作為成骨細(xì)胞瘤術(shù)后評(píng)估的更佳選擇。

本研究不足之處：樣本量小，骨顯像均為平面顯像，且隨訪時(shí)間不統(tǒng)一。今后將納入更多患者，進(jìn)一步觀察SPECT/CT骨顯像用于脊柱成骨細(xì)胞瘤術(shù)后評(píng)估的價(jià)值。

總之，原發(fā)及復(fù)發(fā)性脊柱成骨細(xì)胞瘤骨顯像多呈顯著放射性濃聚，術(shù)后骨顯像陰性可排除腫瘤復(fù)發(fā)。骨顯像可用于脊柱成骨細(xì)胞瘤術(shù)后評(píng)估及指導(dǎo)臨床決策。