楊裕佳，張丁月，阮曉苗，邱 邐

(四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，四川 成都 614000)

患者男，39歲，左第3掌指關(guān)節(jié)疼痛、腫脹2月余，加重1個(gè)月。查體：左手背部明顯腫脹，第3掌骨頭處壓痛明顯，皮溫增高，中指屈曲活動(dòng)受限。超聲：左第3掌骨內(nèi)及周?chē)右?jiàn)25 mm×14 mm×17 mm弱回聲團(tuán)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)見(jiàn)多個(gè)片狀無(wú)回聲區(qū)(圖1A)；第3掌骨骨皮質(zhì)膨脹變薄，部分連續(xù)性中斷(圖1B)；CDFI于其內(nèi)見(jiàn)豐富點(diǎn)線(xiàn)狀血流信號(hào)(圖1C)。診斷為左第3掌骨囊實(shí)性占位伴骨質(zhì)破壞，骨巨細(xì)胞瘤合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫？行左側(cè)第3掌骨遠(yuǎn)端腫物清除、瘤腔滅活及自體髂骨移植術(shù)。術(shù)中見(jiàn)左第3掌骨遠(yuǎn)端腫脹，皮下組織水腫，未見(jiàn)淺靜脈怒張，背側(cè)見(jiàn)骨痂生長(zhǎng)，可見(jiàn)1.5 cm×1.5 cm囊腔，其內(nèi)為暗紅色血性液體。術(shù)后病理：光鏡下見(jiàn)大量破骨細(xì)胞型多核巨細(xì)胞彌漫分布，部分區(qū)域見(jiàn)出血及囊性變(圖2)。免疫組織化學(xué)：P63(-)、S-100(-)、CD68(PG-M1)多核巨細(xì)胞(+)、Des(-)、Caldesmon(-)、HMB45(-)。病理診斷：骨巨細(xì)胞瘤(giant cell tumor of bone， GCT)伴動(dòng)脈瘤樣骨囊腫(aneurysmal bone cyst， ABC)。

圖1 掌骨骨巨細(xì)胞瘤合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫 A、B.掌骨橫斷面超聲聲像圖示掌骨內(nèi)及周?chē)尤趸芈晥F(tuán)(白箭)及其內(nèi)片狀無(wú)回聲區(qū)(紅箭)，縱切面示掌骨骨皮質(zhì)變薄(黃箭)，部分連續(xù)性中斷(藍(lán)箭)； C.CDFI 圖2 病理圖(HE，×100)

討論GCT好發(fā)于中青年的長(zhǎng)骨干骺端，罕見(jiàn)于掌骨，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹或功能障礙；為交界性腫瘤，多由單核基質(zhì)細(xì)胞與破骨細(xì)胞樣多核巨細(xì)胞組成，具有侵襲性、破壞性、易復(fù)發(fā)及可惡變等特點(diǎn)。根據(jù)Campanacci分級(jí)，GCT分為3級(jí)：Ⅰ級(jí)：臨床癥狀不明顯，病灶局限于骨內(nèi)；Ⅱ級(jí)：臨床癥狀較明顯，骨皮質(zhì)變薄或輕度變形，但未累及關(guān)節(jié)軟骨；Ⅲ級(jí)：突破骨皮質(zhì)，侵襲軟組織，進(jìn)展快。超聲多表現(xiàn)為骨皮質(zhì)內(nèi)單發(fā)弱回聲團(tuán)，骨皮質(zhì)呈膨脹性偏心性變薄，多無(wú)鈣化、骨化及骨膜反應(yīng)，血供越豐富越易液化及突破骨皮質(zhì)并侵犯周?chē)浗M織，臨床級(jí)別越高。

ABC為充血膨脹性溶骨性良性病變，包括原發(fā)性與繼發(fā)性。繼發(fā)性ABC多繼發(fā)于富血管腫瘤或腫瘤樣病變，如GCT、骨肉瘤等，超聲表現(xiàn)以原發(fā)腫瘤特征為主，少見(jiàn)液-液平面；CT特異性表現(xiàn)為膨脹性實(shí)性病灶中見(jiàn)多個(gè)散在囊腔。本例病灶內(nèi)血供豐富，且伴多個(gè)無(wú)回聲區(qū)，故考慮GCT合并ABC，需與骨肉瘤合并ABC鑒別。骨肉瘤多伴骨質(zhì)破壞、針狀瘤骨、鈣化、新生骨與骨膜反應(yīng)。Ⅰ級(jí)GCT未累及骨質(zhì)時(shí)超聲難以檢出，累及骨皮質(zhì)后超聲可清晰顯示腫塊及周?chē)闆r。確診需依靠病理學(xué)檢查。