郭耀霞，紅 華*，馮天鷹，尹海軍，梁丹艷，吳國柱

(1.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010；2.深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院，廣東 深圳 518100)

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤。20世紀中期，F(xiàn)ISHER等[1]提出乳腺癌早期可能有潛在癌細胞轉(zhuǎn)移，因此需要全身治療，之后手術(shù)結(jié)合放射及化學治療成為治療乳腺癌的主要方法。目前蒽環(huán)類藥物是化學治療(簡稱化療)的常用方案(多柔比星+環(huán)磷酰胺+多西他賽)，也是公認治療乳腺癌有效藥物[2-3]，但存在嚴重心臟毒性[4]。左心房功能是反映左心室舒張功能受損的敏感指標[5]，目前相關(guān)研究多針對左心房大小和排空分數(shù)[6]。作為觀察心肌活動狀態(tài)的有效方式，速度向量成像(velocity vector imaging, VVI)能準確、無創(chuàng)評估左心房功能[7]。本研究應(yīng)用VVI評價蒽環(huán)類藥物治療乳腺癌對患者左心房收縮功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月—2019年3月35例接受蒽環(huán)類藥物治療的女性乳腺癌患者。排除先天性心臟病、高血壓、冠心病、心律失常等心血管疾病及曾接受放射治療及化療者。2例在化療過程中因難以耐受不良反應(yīng)而放棄治療，3例在治療過程中失去聯(lián)系，最終30例入組，年齡32～60歲，平均(47.0±6.2)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 治療方案 化療第1～4周期采用多柔比星 (80 mg/m2)+環(huán)磷酰胺(500 mg/m2)靜脈注射，第5～8周期聯(lián)合采用多西他賽(75 mg/m2)靜脈滴注。每21天為1個化療周期，共8個周期，每次治療前1天行超聲心動圖檢查。

1.3 儀器與方法 采用Siemens SC2000型超聲診斷儀，4V1c探頭，頻率2.75～4.25 MHz，內(nèi)置VVI軟件。囑患者左側(cè)臥，平靜呼吸，連接心電圖。于標準心尖四腔心切面清晰顯示左心房間隔和側(cè)壁，以心尖雙平面Simpson法于心電圖QRS波起始點測量左心房最小容積(left atrial minimum volume, LAVmin),P波起始時測量左心房P容積(left atrial P volume, LAVp)，左心房主動射血分數(shù)(left atrial active ejection fraction, LAAEF)=LAVp-LAVmin/LAVp。各指標均測量3次，取平均值。

連續(xù)采集并儲存3個心動周期的動態(tài)圖像，啟動VVI軟件，參照心尖四腔心切面，自二尖瓣環(huán)處逐點手動勾畫心內(nèi)膜邊界，軟件自動在每2個手動標記點之間插入3個標記點，分析生成間隔及側(cè)壁應(yīng)變率曲線。測量左心房間隔、側(cè)壁上段、中段及下段左心室舒張晚期峰值應(yīng)變率(left ventricular peak late diastolic strain rate, SRa)，連續(xù)測量3個心動周期，取平均值。見圖1～3。

圖1 患者女，48歲，乳腺癌 超聲顯示四腔心切面左心房間隔、側(cè)壁上段應(yīng)變率曲線

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示，采用FriedmanM秩和檢驗比較不同化療周期參數(shù)，組間兩兩比較采用SNKq檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲心動圖測量參數(shù)比較 化療第6周期LAVmin、LAVp及LAAEF與化療前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；第8周期LAVmin、LAVp及LAAEF與化療前差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；化療第6周期及化療結(jié)束6個月后LAVmin、LAVp及LAAEF與化療第8周期差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 蒽環(huán)類藥物治療乳腺癌各時間點超聲心動圖測量左心房參數(shù)比較[中位數(shù)(上下四分位數(shù))]

2.2 應(yīng)變率比較 化療第6周期心肌6個節(jié)段SRa較化療前升高(P<0.05)，第8周期心肌6個節(jié)段SRa較化療前及第6周期減低(P均<0.05)?；熃Y(jié)束6個月后，間隔上段SRa較化療第8周期升高(P<0.05)，其他節(jié)段SRa差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 蒽環(huán)類藥物治療乳腺癌各時間點SRa比較[s-1，中位數(shù)(上下四分位數(shù))]

3 討論

蒽環(huán)類藥物為廣譜抗腫瘤藥物，可通過非特異性嵌入雙鏈DNA的堿基對間，形成蒽環(huán)-DNA復合物，破壞腫瘤細胞DNA復制和轉(zhuǎn)錄，以抑制腫瘤細胞增殖，延緩疾病進展[8-10]但其在線粒體中生成的活性氧類可致心肌細胞壞死、凋亡[11-12]，導致心臟功能障礙。

圖2 患者女，50歲，乳腺癌 超聲顯示四腔心切面左心房間隔、側(cè)壁中段應(yīng)變率曲線

圖3 患者女，50歲，乳腺癌 超聲顯示四腔心切面左心房間隔、側(cè)壁下段應(yīng)變率曲線

目前超聲心動圖主要采用二維圖像評價左心房功能，以Simpson雙面法測量左心房容積參數(shù)，進而計算左心房總射血分數(shù)、被動射血分數(shù)及主動射血分數(shù)，以反映左心房功能；所測左心房容積參數(shù)僅能評價左心房整體，而無法反映局部心肌運動情況。VVI是評價心肌運動的新技術(shù)，以二維圖像為基礎(chǔ)，結(jié)合超聲像素的空間相干、斑點追蹤及邊界追蹤技術(shù)，通過定量分析應(yīng)變率而準確、無創(chuàng)評價心臟功能，無角度依賴性，可提高檢測的準確性和可重復性[13-15]。應(yīng)變率曲線由1個正向波(SRs)及2個負向波(SRe、SRa)構(gòu)成，其中負向波SRa代表左心室舒張晚期心肌纖維縮短，反映左心房收縮功能[16]。

蒽環(huán)類藥物致左心室收縮力下降，舒張晚期左心室內(nèi)殘余血液增加，左心室容量負荷增加；當左心室松弛性和順應(yīng)性下降、僵硬度增加時，左心室舒張末期壓力升高，左心室充盈壓力隨之增加，導致左心房后負荷逐漸升高。為保證左心室儲存足夠的血液和正常心輸出量，左心房容量增加。根據(jù)Frank-Starling定律，此時左心房收縮力相應(yīng)代償性增加，左心房收縮功能可在一定程度上發(fā)揮代償作用，故化療第6周期時SRa較化療前增高[17]。在化療第8周期，隨著心功能損害逐漸加重，左心室充盈壓和左心房后負荷增大，左心房容量不斷增加，導致心房壁心肌間質(zhì)膠原纖維合成增多，左心房形變能力下降，形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，左心房膨脹而發(fā)生重構(gòu)，長期代償性運動最終會導致失代償，出現(xiàn)心臟收縮舒張功能障礙，故化療第8周期LAVmin、LAVp及LAAEF與化療前存在明顯差異，為此時SRa減低的原因。蒽環(huán)類藥物對心臟的毒性作用不可逆[18-19]。化療結(jié)束6個月后，相比化療第8周期，除間隔上段外，其他節(jié)段SRa無明顯差異，提示停用蒽環(huán)類化療藥后左心房收縮功能并未恢復，心功能發(fā)生不可逆損害。

本組化療第6周期LAVmin、LAVp及LAAEF與化療前相比無明顯差異，意味著此階段化療藥物對心肌的損害尚輕，而常規(guī)超聲心動圖難以發(fā)現(xiàn)左心房功能變化；與化療前相比心肌6個節(jié)段SRa增加，表明左心房功能可能已發(fā)生一定程度改變，此時應(yīng)用VVI可早期、準確發(fā)現(xiàn)蒽環(huán)類藥物所致左心房功能損害。

本研究的局限性：①樣本量偏??；②對圖像質(zhì)量要求高，肺部疾病、肥胖等因素均會對結(jié)果產(chǎn)生影響。

綜上所述，采用蒽環(huán)類藥物治療乳腺癌時，左心房收縮功能可在一定程度上代償，但隨著藥物累積劑量增加，最終將出現(xiàn)失代償。VVI能較常規(guī)超聲更敏感地顯示左心房功能變化，準確評價左心房收縮功能，對于臨床及早發(fā)現(xiàn)化療藥物所致心臟毒性作用具有重要指導意義。