中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)傳染病學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)放射醫(yī)師分會(huì)感染影像專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)感染與炎癥放射學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，中國(guó)性病艾滋病防治協(xié)會(huì)感染(傳染病)影像工作委員會(huì)，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)傳染病分會(huì)傳染病影像學(xué)組，北京影像診療技術(shù)創(chuàng)新聯(lián)盟

原發(fā)性肝癌是全球范圍內(nèi)常見(jiàn)的第七大威脅人類(lèi)健康的惡性腫瘤，致死率高居癌癥第3位，其中70%～85%病理類(lèi)型為肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)，我國(guó)70%以上HCC繼發(fā)于乙型肝炎病毒(hepatitis B virus， HBV)感染[1]。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)指出，肝癌是我國(guó)目前第四常見(jiàn)惡性腫瘤，腫瘤致死率排第3位[2]。HBV相關(guān)HCC發(fā)生發(fā)展涉及若干過(guò)程，即從再生結(jié)節(jié)或不典型增生結(jié)節(jié)(dysplastic nodule， DN)逐步發(fā)展成為HCC。

2017年11月9日中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院院長(zhǎng)、國(guó)家癌癥中心主任、中國(guó)科學(xué)院院士赫捷在中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十四次全國(guó)放射腫瘤學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)上闡述，目前我國(guó)腫瘤發(fā)病居前5位者依次為肺癌、胃癌、肝癌、食管癌和結(jié)腸癌。

2009年國(guó)際肝細(xì)胞腫瘤共識(shí)小組將直徑≤2 cm的HCC定義為小肝癌(small HCC， sHCC)[3]。根據(jù)病理及臨床預(yù)后，sHCC可分為早期肝細(xì)胞癌(early HCC， eHCC)和進(jìn)展期肝細(xì)胞癌(advanced HCC， aHCC)。eHCC為直徑≤2 cm的孤立結(jié)節(jié)，組織分化程度高，無(wú)血管侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；aHCC為中低分化HCC，多侵犯血管。eHCC約占HCC的5%～10%，被認(rèn)為是DN向aHCC的過(guò)渡階段，且最終會(huì)進(jìn)展為aHCC[4-5]；主要治療方式為手術(shù)局部切除，5年總體生存率及無(wú)復(fù)發(fā)生存率均高于aHCC，預(yù)后較好；eHCC與典型HCC影像學(xué)表現(xiàn)不同，僅憑傳統(tǒng)影像學(xué)方法難以診斷。

國(guó)內(nèi)多位感染與炎癥放射學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)專(zhuān)家總結(jié)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)指南及標(biāo)準(zhǔn)的方法學(xué)要求，共同確立及推出HBV感染相關(guān)eHCC影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，以期為相關(guān)科室醫(yī)生提供指導(dǎo)和診斷依據(jù)。

1 影像學(xué)檢查方法

參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[6-13]及國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐，專(zhuān)家組推薦對(duì)HBV相關(guān)eHCC進(jìn)行以下影像學(xué)檢查。

1.1 超聲

1.1.1 常規(guī)超聲 檢查前患者需禁食≥8 h。采用常規(guī)超聲診斷儀，線陣或凸陣探頭，頻率3.0～3.5 MHz，行平臥位、左側(cè)臥位或右側(cè)臥位掃查。囑患者配合呼吸，采用連續(xù)扇形掃查法，行右肋間斜切、右肋緣下斜切及縱切、經(jīng)劍突下橫切、縱切和斜切及右季肋間斜切掃查。

1.1.2 超聲造影 檢查前患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練。調(diào)節(jié)超聲診斷儀至低機(jī)械指數(shù)超聲造影(contrast-enhanced ultrasound， CEUS)專(zhuān)用成像條件，團(tuán)注造影劑后，以生理鹽水沖洗時(shí)啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，于注射造影劑5～25 s后于患者屏氣狀態(tài)下觀察動(dòng)脈期灌注，之后實(shí)時(shí)連續(xù)觀察病灶門(mén)靜脈期及實(shí)質(zhì)期增強(qiáng)模式，并于獲得有效信息后掃查全肝。如局部顯像不清，可再次注射對(duì)比劑，檢查時(shí)間為4～6 min。儲(chǔ)存動(dòng)態(tài)影像學(xué)資料并上傳至工作站。

1.2 CT 推薦使用16層以上多層螺旋CT掃描儀。囑患者檢查前1周內(nèi)禁服含金屬藥物，勿接受消化道鋇劑造影；檢查當(dāng)日禁食≥4 h，不禁水。

1.2.1 常規(guī)平掃 囑患者仰臥，雙臂上舉，足先進(jìn)，以膈頂為掃描基線，自膈頂掃描至肝脾下緣2 cm。采用螺旋掃描方式，螺距0.6～1.2，參考體質(zhì)量指數(shù)選用管電壓需100～120 kV，有效管電流200～300 mAs(或自動(dòng)毫安技術(shù))，轉(zhuǎn)速0.6～0.8 s/rot。根據(jù)機(jī)型選擇不同探測(cè)器組合(16×1.500 mm、32×1.200 mm、64×0.625 mm、128×0.600 mm、320×0.500 mm)。建議肝臟掃描層厚≤5.00 mm，F(xiàn)OV(體部)300～350 mm。以標(biāo)準(zhǔn)或軟組織重建算法重建。

1.2.2 增強(qiáng)掃描 推薦使用高壓注射裝置，經(jīng)靜脈團(tuán)注含碘濃度270～300 mg/ml對(duì)比劑，流率2.5～3.5 ml/s，用量參考1.5～2.0 ml/kg體質(zhì)量，總量70.0～100.0 ml。建議采用對(duì)比劑智能跟蹤技術(shù)或小劑量對(duì)比劑測(cè)試時(shí)間密度曲線等個(gè)性化方案；掃描期相和延遲時(shí)間采用3期掃描，自開(kāi)始注射對(duì)比劑計(jì)時(shí)，延遲40 s采集動(dòng)脈晚期圖像，延遲60～70 s采集門(mén)靜脈期圖像，延遲180 s采集延遲期圖像。掃描參數(shù)及重建方式同平掃。

1.2.3 評(píng)價(jià)CT圖像 圖像需滿足影像學(xué)診斷需求，清晰顯示肝、脾和膽囊形態(tài)及其與周?chē)窘M織的分界；平掃圖像應(yīng)可明確分辨肝內(nèi)血管結(jié)構(gòu)(包括門(mén)靜脈及肝靜脈主干和主支)；肝動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期和延遲期增強(qiáng)圖像需準(zhǔn)確、清晰顯示各期相肝內(nèi)應(yīng)強(qiáng)化的血管等結(jié)構(gòu)。

1.3 MR 推薦以場(chǎng)強(qiáng)≥1.5T MR儀掃描整個(gè)肝臟。檢查前禁食6～8 h、禁水≥4 h。訓(xùn)練患者呼氣末屏氣≥15 s，且每次呼吸深度盡量保持一致。囑患者仰臥，頭先進(jìn)；采用相控陣表面腹部線圈及呼吸門(mén)控進(jìn)行掃描。

1.3.1 掃描序列 平掃包括二維擾相梯度回波序列(同反相位)、快速自旋回波T2W及單次激發(fā)自旋平面回波彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging， DWI)。增強(qiáng)掃描采用三維容積內(nèi)插快速擾相梯度回波(gradient recalled echo， GRE)T1W，首選軸位掃描，推薦增加冠狀位T1W及延遲期掃描。

1.3.2 掃描參數(shù) 同反相位T1WI：層厚6 mm，層間距1～2 mm；T2WI，層厚6 mm，間距1～2 mm；DWI中最少采用2個(gè)b值，推薦b=0、800 s/mm2，層厚6 mm，層間距1～2 mm。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列(三維容積內(nèi)插快速擾相GRE-T1WI)層厚3 mm；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)相以注射對(duì)比劑時(shí)刻計(jì)算，正常循環(huán)狀態(tài)下動(dòng)脈期多為23～25 s，門(mén)靜脈期為50～60 s，平衡期為180～240 s，延遲期無(wú)特別限制，可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行延時(shí)掃描。根據(jù)設(shè)備型號(hào)及序列對(duì)其余參數(shù)進(jìn)行優(yōu)化組合。

1.3.3 肝臟特異性對(duì)比劑

1.3.3.1 肝膽期延遲時(shí)間 不同藥物肝膽期采集時(shí)間不同，應(yīng)參照藥物說(shuō)明書(shū)操作。慢性肝病和/或肝硬化患者肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度、膽道系統(tǒng)排泄時(shí)間與肝功能損傷嚴(yán)重程度相關(guān)，可根據(jù)具體情況適當(dāng)延長(zhǎng)肝膽期掃描時(shí)間。

1.3.3.2 反轉(zhuǎn)角 常規(guī)MR多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描反轉(zhuǎn)角9°～15°，在肝膽期增加反轉(zhuǎn)角可提高病灶與正常肝實(shí)質(zhì)的對(duì)比度，清楚顯示小病灶及膽道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，但也會(huì)增加特定吸收率值，使非肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)信噪比下降，故宜根據(jù)MR掃描儀具體情況設(shè)定為20°～40°。

2 共識(shí)制定方法學(xué)

本共識(shí)基于循證醫(yī)學(xué)指南及標(biāo)準(zhǔn)制定方法學(xué)，參照2011年牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)際證據(jù)質(zhì)量分級(jí)和推薦強(qiáng)度系統(tǒng)工作組推薦意見(jiàn)形成的方法學(xué)給出推薦意見(jiàn)。

3 推薦檢查技術(shù)及影像學(xué)表現(xiàn)

3.1 超聲 超聲因其無(wú)輻射、操作便捷、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)而宜作為篩查的eHCC首選方法(證據(jù)級(jí)別：Ⅱ，推薦強(qiáng)度：強(qiáng))。

3.1.1 常規(guī)超聲 eHCC多表現(xiàn)為圓形、類(lèi)圓形或不規(guī)則形低回聲結(jié)節(jié)，周邊無(wú)聲暈，CDFI血流無(wú)特異性。

3.1.2 CEUS 注射造影劑后，eHCC動(dòng)脈期多表現(xiàn)為均勻或不均勻強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，延遲期與周?chē)谓M織同步強(qiáng)化呈等回聲，部分病灶呈低回聲；增強(qiáng)主要呈“快進(jìn)慢出”模式，見(jiàn)圖1。

圖1 患者女，72歲，eHCC A.二維超聲聲像圖示肝臟S8段低回聲結(jié)節(jié)(箭)； B.注射造影劑16 s后病灶明顯增強(qiáng)(箭)； C.注射造影劑26 s后病灶呈等回聲(箭)； D.注射造影劑1 min 8 s病灶呈低回聲(箭)

3.2 MRI 對(duì)診斷eHCC價(jià)值高，建議作為確診eHCC的影像學(xué)檢查方法(證據(jù)級(jí)別：Ⅱ，推薦強(qiáng)度：強(qiáng))。見(jiàn)圖2、3。

圖2 患者男，46歲，HBV感染者，肝硬化合并eHCC A.同相位MR T1WI示肝臟S8段等或稍低信號(hào)(箭)； B.病灶反相位信號(hào)減低，提示其內(nèi)存在脂肪變性(箭)； C.T2WI呈稍高信號(hào)； D.DWI呈稍高信號(hào)； E.增強(qiáng)掃描動(dòng)脈晚期呈等信號(hào)(箭)； F、G.門(mén)靜脈期及延遲期呈低信號(hào)(箭)； H.肝膽期呈低信號(hào)； I.病理學(xué)診斷為高分化HCC，其內(nèi)存在較多脂肪(HE，×100)

3.2.1 T1WI eHCC主要呈等信號(hào)，可呈稍低信號(hào)，僅極少數(shù)表現(xiàn)為高信號(hào)；部分結(jié)節(jié)反相位信號(hào)減低，提示其內(nèi)存在脂肪變性。

3.2.2 T2WI eHCC主要呈等或稍高信號(hào)，僅極少數(shù)表現(xiàn)為低或混雜信號(hào)。

3.2.3 DWI eHCC多表現(xiàn)為DWI高或稍高信號(hào)，ADC圖呈低信號(hào)，提示病灶水分子彌散受限。

3.2.4 動(dòng)態(tài)增強(qiáng) eHCC多表現(xiàn)為動(dòng)脈期(動(dòng)脈晚期)等信號(hào)、少數(shù)為稍高信號(hào)，極少數(shù)表現(xiàn)為低信號(hào)；門(mén)靜脈期及延遲期呈等或低信號(hào)，尚未見(jiàn)呈高信號(hào)的報(bào)道。

3.2.5 肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑對(duì)比增強(qiáng)MR eHCC于肝膽期多呈低信號(hào)。

3.3 CT eHCC CT表現(xiàn)缺乏特異性，CT宜作為eHCC補(bǔ)充檢查方式(證據(jù)級(jí)別：Ⅱ，推薦強(qiáng)度：弱)。

3.3.1 平掃 以等密度為主，其次為稍低密度，僅個(gè)別結(jié)節(jié)于脂肪肝背景下呈相對(duì)略高密度。

3.3.2 增強(qiáng)掃描 動(dòng)脈期多表現(xiàn)為等或稍低密度(相對(duì)于肝實(shí)質(zhì))，少數(shù)表現(xiàn)為動(dòng)脈期略高密度；門(mén)靜脈期和延遲期eHCC多表現(xiàn)為低或稍低密度，其次表現(xiàn)為等密度，尚未見(jiàn)eHCC門(mén)靜脈及延遲期呈高密度的報(bào)道。

4 影像學(xué)診斷eHCC標(biāo)準(zhǔn)

4.1 疑似病例 HBV感染患者同時(shí)符合上述3.1所列影像學(xué)表現(xiàn)。

4.2 影像學(xué)診斷病例 影像學(xué)疑似病例同時(shí)符合上述診斷依據(jù)中的3.2.2～3.2.5。

4.3 確診病例 病理學(xué)診斷高分化HCC，且直徑≤2 cm。

圖3 患者男，57歲，肝硬化12年，肝臟S6段eHCC A.病灶同相位呈稍高信號(hào)(箭)； B.反相位未見(jiàn)信號(hào)減低(箭)； C.T2WI呈稍高信號(hào)(箭)； D.DWI呈高信號(hào)(箭)； E.增強(qiáng)掃描動(dòng)脈晚期輕度強(qiáng)化(箭)； F.門(mén)靜脈期呈稍高信號(hào)，持續(xù)強(qiáng)化(箭)； G.延遲期強(qiáng)化減低，呈低信號(hào)(箭)； H.肝膽期呈低信號(hào)； I.病理學(xué)診斷為高分化HCC(HE，×100)

5 相關(guān)熱點(diǎn)問(wèn)題共識(shí)

5.1 eHCC定義及病理學(xué)特點(diǎn) 根據(jù)國(guó)際肝臟腫瘤共識(shí)小組及WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)(2010年版)，eHCC為直徑≤2 cm的肝內(nèi)孤立結(jié)節(jié)，組織分化程度較高，未侵犯血管，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3]。eHCC為HCC的早期階段，反映其多步演變過(guò)程中的起始階段；其大體標(biāo)本為邊緣模糊的結(jié)節(jié)，具有如下病理學(xué)特征：①細(xì)胞密度增高，超過(guò)周?chē)M織的2倍，伴細(xì)胞核漿比增高和肝板不規(guī)則增厚；②結(jié)節(jié)呈假腺樣排列，彌漫脂肪變(約40%可見(jiàn))，其內(nèi)可見(jiàn)數(shù)量不等的匯管區(qū)(或門(mén)靜脈系統(tǒng))；③可見(jiàn)數(shù)量不等的非配對(duì)動(dòng)脈[3]。eHCC侵犯間質(zhì)具有特征性，可與高級(jí)別DN(high-grade DN， HGDN)相鑒別[14-15]。

5.2 國(guó)際指南診斷eHCC的局限性 目前HCC診療工作中廣泛應(yīng)用的指南由歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)(European Association for the Study of the Liver， EASL)、美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)(American Association for the Study of Liver Diseases， AASLD)及亞太地區(qū)肝臟研究學(xué)會(huì)共同制定[16-18]，其認(rèn)定的HCC標(biāo)志性影像學(xué)診斷特征為動(dòng)脈期強(qiáng)化、門(mén)靜脈期和/或延遲期迅速廓清，呈典型“快進(jìn)快出”強(qiáng)化模式，均為aHCC的特征，未對(duì)早期高分化HCC(即eHCC)制定影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，僅EASL和AASLD提出<1 cm病變可因體積過(guò)小而無(wú)法發(fā)現(xiàn)典型影像學(xué)特征。

5.3 影像學(xué)特征 本標(biāo)準(zhǔn)綜合國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果認(rèn)為增強(qiáng)MR檢出eHCC的敏感度高于增強(qiáng)CT，應(yīng)用肝特異性對(duì)比劑可提高M(jìn)R診斷eHCC的效能。eHCC病灶多≤2 cm，平掃不易發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)掃描多表現(xiàn)為動(dòng)脈期無(wú)明顯強(qiáng)化，僅在門(mén)靜脈期或延遲期相對(duì)周?chē)螌?shí)質(zhì)而呈低密度或信號(hào)； DWI高信號(hào)、肝特異性對(duì)比劑成像肝膽期低信號(hào)可作為診斷eHCC的影像學(xué)依據(jù)。CEUS檢查中eHCC動(dòng)脈期多富于血供，這與其增強(qiáng)MRI特點(diǎn)有所不同，但具體原因不詳，可能與CEUS可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)及2種檢查對(duì)比劑分子結(jié)構(gòu)不同相關(guān)，其病理基礎(chǔ)則可能與未充分發(fā)展的異常供血?jiǎng)用}及血竇內(nèi)皮毛細(xì)血管化、瘤體內(nèi)竇血管腔與周?chē)谓M織竇血管腔相連有關(guān)。

5.4 鑒別診斷

5.4.1 HGDN平掃 MR T1WI呈高、等或稍低信號(hào)，T2WI呈低、等或稍高信號(hào)，DWI多呈等信號(hào)；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期無(wú)明顯強(qiáng)化或僅輕度強(qiáng)化，門(mén)靜脈期及延遲期呈等或低信號(hào)，肝膽期呈低或高信號(hào)[19-20]。HGDN具有細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)異型性，但尚不足以診斷HCC，病理學(xué)上多表現(xiàn)為細(xì)胞密度增高，肝板增厚，局部形成假腺樣結(jié)構(gòu)，屬癌前病變。HGDN與eHCC的細(xì)胞及結(jié)構(gòu)特點(diǎn)差異均不顯著，是否存在間質(zhì)浸潤(rùn)是HGDN與eHCC的強(qiáng)有力鑒別點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)入結(jié)節(jié)內(nèi)匯管區(qū)或者纖維間隔即可診斷為eHCC[3]。

5.4.2 aHCC 平掃M(jìn)RT1WI多呈低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)；增強(qiáng)掃描呈“快進(jìn)快出”，肝特異性對(duì)比劑增強(qiáng)掃描肝膽期呈低信號(hào)[19-20]。aHCC細(xì)胞密度較eHCC明顯增高，核漿比明顯更高，呈梁狀、假腺樣或?qū)嵭耘帕?，破壞性推擠性生長(zhǎng)，腫瘤細(xì)胞少見(jiàn)脂肪變。與正常肝組織血竇內(nèi)皮不同，HCC間質(zhì)由襯覆單層內(nèi)皮細(xì)胞的血竇樣腔隙組成。aHCC血竇顯示“毛細(xì)血管化”改變，由腫瘤新生動(dòng)脈供血，稱為“非配對(duì)”動(dòng)脈，即不伴小膽管和門(mén)靜脈的動(dòng)脈結(jié)構(gòu)；病理學(xué)上aHCC組織內(nèi)無(wú)匯管區(qū)結(jié)構(gòu)，僅于腫瘤周邊可見(jiàn)受侵內(nèi)陷的匯管區(qū)，與周?chē)谓M織分界清，可見(jiàn)纖維包膜[3,15]。

綜上，本標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)總結(jié)eHCC的影像學(xué)征象，為影像科醫(yī)師和臨床醫(yī)師提供明確診斷依據(jù)，以期提高eHCC檢出率及臨床診斷符合率，為深入開(kāi)展eHCC影像組學(xué)研究、合成診療一體化探針以及制備肝纖維化可逆轉(zhuǎn)期探針提供理論基礎(chǔ)，同時(shí)有助于制定治療方案及評(píng)估療效。