賈士軍

（太原市第二人民醫(yī)院骨科，山西 太原 030002）

大部分老年人存在骨質(zhì)疏松的情況，導(dǎo)致其骨折的發(fā)生率較高。股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的骨折類型。臨床上對老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行保守治療的效果并不理想[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，PFNA 內(nèi)固定術(shù)被廣泛用于臨床治療中。有研究資料顯示，對老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行PFNA 內(nèi)固定術(shù)的效果很好。但術(shù)后患者常發(fā)生貧血的癥狀[2]。有學(xué)者認(rèn)為，接受PFNA內(nèi)固定術(shù)后的患者發(fā)生貧血可能與其存在隱性失血的情況有關(guān)。有研究資料顯示，對老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行PFNA 內(nèi)固定術(shù)中進(jìn)行擴(kuò)髓操作可增加其隱性失血量[3]。在本次研究中，筆者主要探討對骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者實施PFNA 內(nèi)固定術(shù)的過程中進(jìn)行擴(kuò)髓操作對其失血量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象是2018 年3 月至2019 年3 月期間在太原市第二人民醫(yī)院接受PFNA 內(nèi)固定術(shù)的82 例老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。其納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）其本人及其家屬對本次研究知情，并簽署了知情同意書。2）術(shù)前各項凝血指標(biāo)均正常。3）均為年齡＞65 歲的老年人。4）其病情經(jīng)各項檢查被確診為骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折。其排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）在圍手術(shù)期接受過輸血治療。2）術(shù)后使用過止血藥。根據(jù)是否對這些患者的股骨髓腔進(jìn)行擴(kuò)髓操作，將其分為A 組（n=42）和B 組（n=40）。在A 組患者中，有男22 例，女20 例；其平均年齡為（76.1±6.3）歲；其平均身高為（158.4±7.4）cm；其平均體重為（57.8±5.6）kg；其術(shù)前血紅蛋白的平均水平為（105.1±7.2）g/L。在B 組患者中，有男21 例，女19 例；其平均年齡為（78.6±6.6）歲；其平均身高為（159.0±7.6）cm；其平均體重為（58.1±2.8）kg；其術(shù)前血紅蛋白的水平為（106±7）g/L。本研究經(jīng)過太原市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。兩組患者的一般資料相比，P ＞0.05，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者的一般資料

1.2 方法

在術(shù)前，對兩組患者均實施血常規(guī)、凝血功能等檢查。對兩組患者中有基礎(chǔ)疾病的患者進(jìn)行積極的治療，將其血糖及血壓的水平維持在正常的范圍內(nèi)。根據(jù)兩組患者的實際情況對其實施補液。對兩組患者均實施PFNA 內(nèi)固定術(shù)，方法為：協(xié)助患者取平臥位，對其實施全身麻醉。對患者的患肢進(jìn)行牽引復(fù)位。在C 型臂X 線機(jī)的透視下確認(rèn)患者骨折部位復(fù)位良好后，對其施術(shù)部位實施常規(guī)消毒。在患者股骨大轉(zhuǎn)子頂點上縱向做一個長約4 ～6 cm 的切口，依次切開其皮膚、皮下組織、臀肌筋膜，鈍性分離臀中肌。為復(fù)位效果欠佳的患者做切口時可將切口延長，然后在C 型臂X 線機(jī)的透視下對其骨折部位進(jìn)行再次復(fù)位。在患者大轉(zhuǎn)子頂點的偏外側(cè)做一個進(jìn)釘點，并確認(rèn)進(jìn)釘點在大轉(zhuǎn)子的前三分之一處。將導(dǎo)向針經(jīng)進(jìn)釘點插進(jìn)髓腔，延著導(dǎo)向針用開口器將患者的股骨皮質(zhì)及髓腔打開。然后，對A 組患者的股骨髓腔實施擴(kuò)髓操作，方法為：在套筒保護(hù)下使用軟鉆對患者的股骨髓腔進(jìn)行擴(kuò)髓操作，然后選取合適的PFNA 主釘插入其股骨髓腔。對B 組患者的股骨髓腔未實施擴(kuò)髓操作，方法為：為患者選取合適的PFNA 主釘，然后將PFNA 主釘插入其股骨髓腔。然后，對兩組患者均進(jìn)行以下操作。經(jīng)C 型臂X 線機(jī)的透視下確定PFNA主釘插入的深度。安裝好130°瞄準(zhǔn)臂及鉆頭套筒，將鉆頭套筒與患者股骨的外側(cè)壁貼在一起，將瞄準(zhǔn)臂向前傾斜15°，將導(dǎo)針放到其股骨頸的中軸線處。使用空心鉆對患者股骨頸的中軸線處進(jìn)行鉆孔，打入螺旋刀刃，確保尖頂距（TAD）＜25 mm。在瞄準(zhǔn)器的引導(dǎo)下，用鎖定螺釘固定螺旋刀片，然后將螺釘?shù)奈裁睌Q入。對患者的手術(shù)切口進(jìn)行沖洗及逐層縫合，使用無菌敷料對其切口進(jìn)行加壓包扎。術(shù)后，在12 h 內(nèi)夾閉患者的負(fù)壓引流管，開啟引流瓶。若患者的引流量＜30 ml/24 h，拔除其引流管。在術(shù)后的第1 d、第3 d 及第7 d，對患者實施血常規(guī)檢查，記錄其引流量。在術(shù)后24 h 內(nèi)對患者實施預(yù)防性抗凝治療。在術(shù)后48 h 內(nèi)為患者使用抗生素進(jìn)行抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)中的出血量、圍手術(shù)期的隱性失血量、總的失血量及術(shù)后的引流量。隱性失血量=總紅細(xì)胞丟失量/術(shù)前紅細(xì)胞壓積- 顯性失血量?？偧t細(xì)胞丟失量= 術(shù)前血容量×(術(shù)前紅細(xì)胞壓積-術(shù)后紅細(xì)胞壓積)。總的失血量=術(shù)中的出血量+術(shù)后的出血量+隱性失血量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

對本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A 組患者術(shù)中的出血量、術(shù)后的引流量、圍手術(shù)期的隱性失血量、總的失血量均多于B 組患者，P ＜0.05。詳見表2。

表2 兩組患者失血的情況（ml，±s ）

表2 兩組患者失血的情況（ml，±s ）

分組 例數(shù) 術(shù)中的出血量 術(shù)后的引流量 圍手術(shù)期的隱性失血量 總的失血量A 組 42 159.7±7.8 69.5±6 893.2±47.9 1122.4±61.7 B 組 40 139.6±7.3 18.6±2.9 533.0±25.6 691.2±35.8 t 值 8.414 34.157 29.659 27.033 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

對老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行PFNA 內(nèi)固定術(shù)具有其身體損傷小、術(shù)中出血量少、骨折部位固定的效果好等優(yōu)點。但接受此類手術(shù)后的患者可發(fā)生隱性失血，進(jìn)而可使其發(fā)生貧血[4]。目前，此類隱性失血的發(fā)生原因尚不清楚。筆者分析，可能導(dǎo)致接受PFNA 內(nèi)固定術(shù)后的患者發(fā)生隱性失血的原因可能有：1) 術(shù)中對患者的股骨髓腔進(jìn)行擴(kuò)髓操作，可導(dǎo)致其髓內(nèi)壓降低，進(jìn)而可導(dǎo)致其壓迫性止血因素消失。2）對患者的股骨髓腔進(jìn)行擴(kuò)髓操作可使其發(fā)生髓內(nèi)出血。3）為患者閉合復(fù)位患肢時需要多次移動骨折端，導(dǎo)致其出血量增加。4）因患者的手術(shù)切口較小，可出現(xiàn)為其止血不徹底的情況。5）在患者發(fā)病的早期對其進(jìn)行手術(shù)會破壞其正常的凝血機(jī)制。6）為患者使用抗凝藥物進(jìn)行治療，可導(dǎo)致其出血量增加。7）患者患有消化道應(yīng)激性潰瘍，可導(dǎo)致其發(fā)生慢性出血。與青壯年人相比，老年人的骨髓腔比較寬大。因此，可以較為容易地將PFNA主釘插入老年人的股骨髓腔中。因此，在術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評估老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者股骨髓腔的情況，若其股骨髓腔較大，在術(shù)中盡量不對其股骨髓腔進(jìn)行擴(kuò)髓操作。若此類患者的股骨髓腔較小需要接受擴(kuò)髓操作時，應(yīng)做好相應(yīng)的準(zhǔn)備措施，盡量減少其出血量。本次研究的結(jié)果顯示，A 組患者術(shù)中的出血量、術(shù)后的引流量、圍手術(shù)期的隱性失血量、總的失血量均多于B 組患者，P ＜0.05。

綜上所述，對骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者實施PFNA 內(nèi)固定術(shù)中進(jìn)行擴(kuò)髓操作可增加其圍手術(shù)期的出血量。