高清賢，袁振飛，尹治清

（南通大學(xué)附屬瑞慈醫(yī)院麻醉科，江蘇 南通 226000）

胸腔鏡肺葉切除術(shù)是胸外科比較常見的手術(shù)類型，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于患者快速康復(fù)[1]。胸腔鏡手術(shù)傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式主要包括硬膜外鎮(zhèn)痛PCEA 和靜脈鎮(zhèn)痛PCIA，但均有一定的弊端，并發(fā)癥較多。經(jīng)臨床研究分析后得出，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯可有效減輕患側(cè)疼痛，且低血壓、惡心嘔吐、皮膚瘙癢的發(fā)生率低于靜脈全麻或硬膜外麻醉[2]。故而本研究選取52 例胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者為研究對象，探究超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯對胸腔鏡肺葉切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2018 年6 月-2019 年12 月 收 治 的52 例 胸 腔鏡肺葉切除術(shù)患者為研究對象，隨機分為試驗組和對照組，各26 例。其中，試驗組男14 例，女12 例，平均年齡（55.65±6.32）歲，對照組男11 例，女15 例，平均年齡（56.54±2.15）歲。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情，簽署同意書，且患者資料對比無差異（P ＞0.05），有可比性。

1.2 方法

所有患者在術(shù)前進(jìn)行麻醉訪視，完善各項檢查，并且為患者制定麻醉用藥方案。兩組患者均采用咪達(dá)唑侖+ 舒芬太尼+丙泊酚+順阿曲庫銨作為麻醉誘導(dǎo)，劑量分別為咪達(dá)唑侖0.06mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、丙泊酚2mg/kg 和順阿曲庫銨0.15mg/kg。麻醉誘導(dǎo)后，健側(cè)插入雙腔支氣管導(dǎo)管，纖維支氣管鏡輔助定位。調(diào)整通氣參數(shù)，通氣頻率為13-15次/min，潮氣量7～9 ml/kg、吸呼比1 ∶2，將呼氣末二氧化碳分壓控制在35-45mmHg 之間。術(shù)中全憑靜脈維持麻醉：靶控泵注（TCI）丙泊酚、瑞芬太尼，恒速泵注順式阿曲庫銨，維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）值在40-60 范圍。試驗組在全身麻醉誘導(dǎo)前實施超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯，操作方法如下：讓患者保持側(cè)臥位，選擇高頻探頭，設(shè)定深度4-6cm。首先將超聲探頭垂直正交后正中線，保持探頭mark 點向外，找到目標(biāo)棘突（T5），向外側(cè)移動探頭約5cm，調(diào)整探頭mark點稍向足側(cè)旋轉(zhuǎn)，尋找山水征（橫突為山，胸膜為水），從mark點處進(jìn)針，進(jìn)針角度為45。，針尖距山水交界0.5cm 停止進(jìn)針, 注入2ml 生理鹽水，可見胸膜被壓向深面，回抽無血，隨后將10-15ml 濃度為0.375%的羅哌卡因注入。兩組患者術(shù)后均采用皮下鎮(zhèn)痛（PCSA），鎮(zhèn)痛配方及鎮(zhèn)痛參數(shù)一致。鎮(zhèn)痛配方：舒芬太尼200μg +地佐辛40mg+昂丹司瓊20mg，加生理鹽水稀釋至150ml，設(shè)定背景輸注速率2ml/h，自控1.5ml/次，鎖定時間15min。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)后6 小時、12 小時及24 小時靜息狀態(tài)下的疼痛VAS 評分，記錄患者鎮(zhèn)痛滿意情況；記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)（惡心嘔吐、尿潴留）發(fā)生情況；記錄患者術(shù)后恢復(fù)情況（術(shù)后首次排氣時間、排便時間及下床活動時間）；VAS 評分方法如下：總分10 分，0 分表示沒有疼痛；1-3分表示有輕微疼痛；4-6 分表示疼痛較強并且影響到睡眠；7-10 分表示疼痛難忍?；颊哝?zhèn)痛滿意對比主要從以下三方面指標(biāo)對比，即十分滿意表示患者鎮(zhèn)痛效果好，鎮(zhèn)痛后躁動指數(shù)降低，相應(yīng)的安全性高。滿意表示患者鎮(zhèn)痛效果較好，相應(yīng)的鎮(zhèn)痛工作實施成果顯著，能夠符合患者鎮(zhèn)痛需求。不滿意表示患者鎮(zhèn)痛效果相對較差，患者認(rèn)同度低?？倽M意度=十分滿意+滿意/n*100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件作數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用（x2）校驗；計量資料用（t）校驗，P ＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后6 小時、術(shù)后12 小時及術(shù)后24 小時的視覺疼痛評分對比

試驗組患者與對照組患者術(shù)后6 小時、12 小時及24 小時的視覺疼痛評分差異顯著（P ＜0.05），見表1。

表1 患者術(shù)后6 小時、12 小時及24 小時的視覺疼痛評分對比（±s，分）

表1 患者術(shù)后6 小時、12 小時及24 小時的視覺疼痛評分對比（±s，分）

組別 n 6 小時 12 小時 24 小時試驗組 26 2.56±0.24 2.01±0.21 1.52±0.11對照組 26 2.21±0.32 2.54±0.35 1.52±0.25 t 6.589 4.477 6.593 0.047 0.048 0.047 P

2.2 患者臨床鎮(zhèn)痛效果分析

試驗組患者臨床鎮(zhèn)痛效果顯著好于對照組（P ＜0.05），見表2。

2.3 患者術(shù)后不良反應(yīng)情況

試驗組患者術(shù)后不良反應(yīng)情況明顯好于對照組（P ＜0.05），見表3。

表2 患者臨床鎮(zhèn)痛效果分析[n(%)]

表3 患者術(shù)后不良反應(yīng)情況[n(%)]

2.4 患者術(shù)后恢復(fù)時間對比

試驗組患者術(shù)后恢復(fù)時間對比明顯好于對照組（P ＜0.05），見表4。

表 4 患者術(shù)后恢復(fù)時間對比（±s，d）

表 4 患者術(shù)后恢復(fù)時間對比（±s，d）

組別 n 首次排氣時間 排便時間 下床活動時間試驗組 26 1.15±0.25 2.59±0.56 5.66±0.36對照組 26 3.21±0.33 4.15±0.36 7.36±0.25 t 6.987 6.478 6.598 P 0.045 0.048 0.047

3 討論

隨著外科腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)已經(jīng)成為胸外科比較常見的手術(shù)治療方式[3]。但是胸腔鏡肺葉切除患者術(shù)后疼痛的發(fā)生率仍然較高，是麻醉醫(yī)生亟需解決的問題，術(shù)后疼痛處理不當(dāng)，可直接影響手術(shù)治療效果，增加術(shù)后不良反應(yīng)，并且可能演變?yōu)槁蕴弁矗瑖?yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。近年來麻醉領(lǐng)域逐步提出多模式鎮(zhèn)痛的理念，使用鎮(zhèn)痛機制不同的鎮(zhèn)痛方法及藥物，可提高鎮(zhèn)痛效果，減輕不良反應(yīng)[5]。胸腔鏡術(shù)后由于疼痛感較強，因而需要采取科學(xué)的多模式鎮(zhèn)痛方式[6]。本研究中試驗組患者采取胸椎旁神經(jīng)阻滯+術(shù)后皮下鎮(zhèn)痛（PCSA）的多模式鎮(zhèn)痛，對照組術(shù)后僅采取皮下鎮(zhèn)痛（PCSA）。經(jīng)本研究分析后得出，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在胸腔鏡患者手術(shù)麻醉中的麻醉效果較好，患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，疼痛感較低，且患者各項指標(biāo)改善顯著，因而得到了很多患者的認(rèn)可。以本研究中表1 和表2 中的結(jié)果來看，試驗組患者的總體鎮(zhèn)痛效果要好于對照組，所以患者在鎮(zhèn)痛效果評價中，就給予了較高的評分。總而言之，對于胸腔鏡肺葉切除術(shù)，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉的多模式鎮(zhèn)痛方式，能明顯提高手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后不良反應(yīng)，故而可在臨床推廣應(yīng)用。