陸 暢，劉佳佳，薛建華，楊 洋

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷中心，江蘇 南通 226001）

肱骨近端骨折（proximal humeral fractures，PHF）是一種常見的上肢骨折。老年人是此病的主要發(fā)病人群[1]。此病患者的臨床表現(xiàn)主要是上臂近端腫脹、疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。過去，臨床上常采用傳統(tǒng)的解剖型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療PHF。對(duì)此病患者進(jìn)行解剖型鋼板內(nèi)固定術(shù)雖然可取得一定的療效，但術(shù)后其骨折端愈合緩慢，且易出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良等后遺癥。本文主要是研究對(duì)老年P(guān)HF患者進(jìn)行鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將南通大學(xué)附屬醫(yī)院2018 年1 月至2019 年6 月收治的80 例老年P(guān)HF 患者納入本研究。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合《實(shí)用骨科學(xué)》中關(guān)于PHF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且經(jīng)X 線檢查得到確診；年齡介于60 ～80 歲之間；發(fā)生單側(cè)閉合性PHF ；具有進(jìn)行鋼板內(nèi)固定術(shù)的指征；自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：患有開放性PHF ；合并有嚴(yán)重的血管、神經(jīng)損傷；既往有肩關(guān)節(jié)骨折史或手術(shù)史；合并有惡性腫瘤或嚴(yán)重的慢性疾病；存在凝血功能障礙或肝腎功能障礙；病歷資料缺失；隨訪脫落或中途退出本研究。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為鎖定鋼板組（n=40）與解剖鋼板組（n=40）。在40 例鎖定鋼板組患者中，有女性15 例，男性25 例；其年齡為62 ～79 歲，平均年齡為（70.73±5.11）歲；其中，PHF Neer 分型[3]為Ⅱ型的患者有15 例，為Ⅲ型的患者有25 例。在40 例解剖鋼板組患者中，有女性17 例，男性23 例；其年齡為63 ～77 歲，平均年齡為（71.56±5.09）歲；其中，PHF Neer 分型為Ⅱ型的患者有11 例，為Ⅲ型的患者有29 例。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)鎖定鋼板組患者進(jìn)行鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，方法是：協(xié)助患者取仰臥位，對(duì)其進(jìn)行全身麻醉。在其患側(cè)三角肌和胸大肌的間隙處做一個(gè)手術(shù)切口，分離三角肌，將三角肌牽向內(nèi)側(cè)，充分顯露骨折部位及肱骨近端。在直視下對(duì)肱骨的斷端進(jìn)行牽引復(fù)位，用克氏針對(duì)骨折端進(jìn)行臨時(shí)固定。置入大小合適的肱骨近端鎖定鋼板，通過持續(xù)牽引使鋼板位于肱骨結(jié)節(jié)間溝的外側(cè)、肱骨大結(jié)節(jié)近端的下方。在C 型臂X 線機(jī)下確認(rèn)患者骨折端的復(fù)位效果，若復(fù)位效果良好，則分別在鎖定鋼板的遠(yuǎn)端和近端擰入螺釘，對(duì)鋼板進(jìn)行固定。取出克氏針，修復(fù)患者的肩袖和關(guān)節(jié)囊，待確認(rèn)其肩關(guān)節(jié)無活動(dòng)障礙后逐層縫合手術(shù)切口。對(duì)解剖鋼板組患者進(jìn)行傳統(tǒng)的解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)，方法是：協(xié)助患者取仰臥位，對(duì)其進(jìn)行全身麻醉。在其患側(cè)三角肌和胸大肌的間隙處做一個(gè)手術(shù)切口，充分顯露其骨折部位及肱骨近端。在直視下對(duì)肱骨的斷端進(jìn)行牽引復(fù)位，用克氏針對(duì)骨折端進(jìn)行臨時(shí)固定。置入大小合適的解剖鋼板，擰入螺釘，對(duì)鋼板進(jìn)行固定。取出克氏針，修復(fù)患者的肩袖和關(guān)節(jié)囊，待確認(rèn)其肩關(guān)節(jié)無活動(dòng)障礙后逐層縫合手術(shù)切口。術(shù)后為兩組患者均采用三角巾懸吊其患肢3 d。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、術(shù)后住院的時(shí)間及術(shù)后骨折端愈合的時(shí)間。采用Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)的功能。該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括疼痛（分值為0 ～15 分）、日?；顒?dòng)水平（分值為0 ～20 分）、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（分值為0 ～40 分）、肌力（分值為0 ～25 分）四個(gè)維度，總分為100 分，患者的評(píng)分越高表示其患側(cè)肩關(guān)節(jié)的功能越佳[4]。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 23.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s表示，用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較

兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量及術(shù)后住院的時(shí)間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。鎖定鋼板組患者術(shù)后骨折端愈合的時(shí)間短于解剖鋼板組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)的時(shí)間（min） 術(shù)中的出血量（ml） 術(shù)后住院的時(shí)間（d） 術(shù)后骨折端愈合的時(shí)間（w）解剖鋼板組 40 96.50±16.92 257.17±53.86 13.15±2.79 15.15±3.49鎖定鋼板組 40 91.15±13.12 235.02±44.29 11.92±1.92 12.17±2.15 t 值 1.490 1.818 1.865 4.457 P 值 0.144 0.077 0.070 ＜0.001

2.2 術(shù)后兩組患者Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分的比較

術(shù)后3 個(gè)月，鎖定鋼板組患者Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分高于解剖鋼板組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。術(shù)后6 個(gè)月，兩組患者Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。詳見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

鎖定鋼板組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于解剖鋼板組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表3。

表2 術(shù)后兩組患者Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分的比較（分，±s）

表2 術(shù)后兩組患者Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分的比較（分，±s）

組別 例數(shù) Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月解剖鋼板組 40 51.35±5.41 70.90±8.50鎖定鋼板組 40 55.85±8.61 73.80±9.83 t 值 2.287 1.482 P 值 0.028 0.146

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

老年人多患有骨質(zhì)疏松癥，加之其肱骨近端的機(jī)械性支持力下降，因此其易在外力的作用下發(fā)生PHF[5]。老年P(guān)HF 患者的病情若得不到有效的治療，可影響其骨折端的愈合和肩關(guān)節(jié)的功能，導(dǎo)致其出現(xiàn)肩部疼痛、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬及活動(dòng)受限等后遺癥。肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)范圍最大且最靈活的關(guān)節(jié)，若其活動(dòng)受限，將會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。臨床上對(duì)老年P(guān)HF 患者進(jìn)行治療的主要目標(biāo)是盡可能地縮短其骨折端愈合的時(shí)間，恢復(fù)其肱骨近端的生理解剖結(jié)構(gòu)，促進(jìn)其肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。過去，臨床上常采用傳統(tǒng)的解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)老年P(guān)HF 患者進(jìn)行治療。在對(duì)此類患者進(jìn)行解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)時(shí)，需要依靠鋼板與骨面之間的摩擦力來保持其骨折端的穩(wěn)定，會(huì)對(duì)其骨折端的血運(yùn)造成較大的影響，不利于其骨折端的愈合。另外，老年患者的肱骨強(qiáng)度下降，易出現(xiàn)鋼板與骨面之間摩擦力不足的情況，從而可導(dǎo)致螺釘松動(dòng)、鋼板移位，使內(nèi)固定失敗[6]。與傳統(tǒng)的解剖鋼板相比，鎖定鋼板具有獨(dú)特的解剖學(xué)特征及生物力學(xué)特征[7]。筆者認(rèn)為，對(duì)老年P(guān)HF 患者進(jìn)行鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：1）放置鎖定鋼板時(shí)不需要大范圍地剝離患者骨折部位周圍的軟組織，且不需要依靠鋼板與骨面之間的摩擦力來保持骨折端的穩(wěn)定性，對(duì)患者骨折部位的正常血運(yùn)影響較小，有利于縮短其骨折端愈合的時(shí)間。2）鎖定鋼板獨(dú)有的鎖定成角設(shè)計(jì)增強(qiáng)了鋼板的穩(wěn)定性，其抗扭轉(zhuǎn)性好，抗拔出力強(qiáng)，能為患者骨折端的愈合提供穩(wěn)定的生物力學(xué)環(huán)境[8-9]。

本研究的結(jié)果證實(shí)，對(duì)老年P(guān)HF 患者進(jìn)行鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)能減少其術(shù)后的并發(fā)癥，縮短其骨折端愈合的時(shí)間，促進(jìn)其肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。