王強(qiáng)，馮斌，顏學(xué)波，唐才喜

（株洲市中心醫(yī)院/中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院 肝膽胰脾外科，湖南 株洲 412000）

胃囊腫在臨床上罕見(jiàn)，發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)一般無(wú)特異性，部分患者可發(fā)生上消化道出血和穿孔、甚至癌變等，由于位置毗鄰關(guān)系以及缺乏特異性的檢查評(píng)估，診斷困難，常被誤認(rèn)為是胰腺囊腫、腎囊腫或肝囊腫等其他部位囊腫。株洲市中心醫(yī)院肝膽胰脾外科于2018年2月收治一例女性胃囊腫患者，經(jīng)術(shù)后病理檢查確診，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例

患者女性，30 歲，因“間斷上腹痛5 d”入院。5 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷性左上腹隱痛不適，飽食后有腹脹感，無(wú)惡心及嘔吐，既往無(wú)胰腺炎等病史。門診資料胃鏡（圖1）提示：胃底巨大黏膜下隆起，表面黏膜光滑，考慮間質(zhì)瘤可能，慢性淺表性胃炎，建議CT和超聲內(nèi)鏡檢查。腹部增強(qiáng)CT（圖2）提示：左上腹胃底見(jiàn)一約6.6 cm×4.0 cm囊性密度，與胃及胰尾部分界不清，增強(qiáng)掃描壁均勻強(qiáng)化，考慮左上腹囊性病變：胃底憩室？胰尾假性囊腫？入院后完善相關(guān)檢查，超聲內(nèi)鏡（圖3）提示：胰腺體尾部，脾胃間隙脾靜脈后方可見(jiàn)一巨大占位性病變，包膜清晰，其內(nèi)無(wú)回聲區(qū)域可見(jiàn)密集點(diǎn)狀強(qiáng)回聲漂浮，病變大小約6.6 cm×3.5 cm，考慮胰尾部巨大囊性占位病變。CA199、CEA、AFP、肝腎功能均正常。術(shù)前診斷考慮胰尾部囊性占位病變，遂在全麻下行腹腔鏡下探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)無(wú)明顯異常，打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶及胃脾韌帶，將胃后壁頂起，探查胰腺體尾部、小網(wǎng)膜囊及腹膜后術(shù)野，未發(fā)現(xiàn)異常腫塊，再次探查腹腔并打開(kāi)胃后壁漿膜后見(jiàn)胃底部后壁漿膜下有一質(zhì)軟囊性腫塊，大小約6.5 cm×4.5 cm×4.0 cm，腫塊向胃腔內(nèi)突出，與胃腔不相通，未侵出漿膜，與周圍無(wú)黏連，未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。遂行腹腔鏡下探查+胃底部后壁囊腫剝除+胃漿膜修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后大體標(biāo)本檢查見(jiàn)：囊腫壁光滑、不厚，囊內(nèi)為清亮囊液。術(shù)后病理（圖4）提示：送檢纖維囊壁樣組織局部見(jiàn)纖維母樣細(xì)胞增生，囊壁內(nèi)見(jiàn)較多組織樣細(xì)胞，伴較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，囊壁部分被覆單層至復(fù)層上皮細(xì)胞，上皮細(xì)胞無(wú)明顯異型性，部分區(qū)域未見(jiàn)明確上皮細(xì)胞，考慮良性間皮源性囊腫性病變，免疫組化結(jié)果：CK-pan（上皮+），CK5/6（+），MC（部分+），D2-40（少許+），CD34（血管+），Ki-67（＜1%+）。術(shù)后患者恢復(fù)良好，順利出院，隨訪并復(fù)查CT未見(jiàn)異常，患者無(wú)其他不適癥狀。

圖1 胃鏡：胃底巨大黏膜下隆起，表面黏膜光滑，考慮間質(zhì)瘤可能。

圖2 腹部增強(qiáng)CT：考慮左上腹囊性病變。

圖3 內(nèi)鏡超聲：考慮胰尾部巨大囊性占位病變。

圖4 術(shù)后病理：考慮良性間皮源性囊腫性病變（HE，×100）。

討論

胃囊腫可分為先天性胃囊腫、機(jī)械性胃囊腫（如創(chuàng)傷血腫后、腐蝕性胃炎后）、黏膜腺體潴留性囊腫、棘球蟲性胃囊腫、腫瘤性胃囊腫等。先天性胃囊腫也叫胃重復(fù)囊腫，目前認(rèn)為先天性胃囊腫是胚胎時(shí)期前腸發(fā)育過(guò)程異常所致，是一種與胃有直接關(guān)系的囊性結(jié)構(gòu)，與胃有共同血供及囊壁，來(lái)源于原始消化管的頭側(cè)份，即前腸，是先天性前腸囊腫之一。胃囊腫臨床上罕見(jiàn)，發(fā)病率低，多見(jiàn)嬰幼兒，男性多于女性，胃囊腫臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，診斷困難，可表現(xiàn)為腹痛、腹脹等，部分患者可發(fā)生上消化道出血和穿孔、幽門梗阻及癌變等[1-2]。常規(guī)內(nèi)鏡下胃囊腫主要表現(xiàn)為黏膜完整的局限性隆起性病變，不易與間質(zhì)瘤、纖維瘤、胃平滑肌瘤及平滑肌肉瘤等黏膜下病變相鑒別。影像學(xué)檢查如CT可初步判斷病變的位置來(lái)源及與周圍臟器的關(guān)系，但可能被誤認(rèn)為是胰腺囊腫、腎囊腫或肝囊腫等其他部位囊腫，故診斷有一定難度[3]。內(nèi)鏡超聲檢查（EUS）有一定的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合了常規(guī)內(nèi)鏡及超聲的優(yōu)點(diǎn)，可避免胃腸道氣體干擾，可清晰顯示囊腫與周圍臟器的關(guān)系以及完整的囊腔內(nèi)壁，并能準(zhǔn)確地區(qū)分囊性與實(shí)性病變，通過(guò)EUS引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺活檢以排除胃腫瘤、胰腺囊腫等病變，故對(duì)胃囊腫的診斷價(jià)值較高。然而由于囊腫的位置、組織來(lái)源以及操作技術(shù)，仍有一定的局限性，總之胃囊腫術(shù)前確診困難。因胃囊腫屬良性疾病，若能明確，當(dāng)胃囊腫較小且無(wú)癥狀時(shí)，可定期隨訪或行單純內(nèi)鏡下的囊液抽取。但若不能明確或者囊腫進(jìn)行性增大并引起胃出血、穿孔、梗阻、壓迫等癥狀時(shí)則需手術(shù)治療。手術(shù)方式既往有報(bào)道可行開(kāi)腹或腹腔鏡下手術(shù)，術(shù)中根據(jù)情況行具體手術(shù)方式，胃囊腫可經(jīng)手術(shù)切除囊腫或者部分胃切除獲得治愈[4]。本例患者行腹腔鏡下探查胃后壁囊腫剝除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，獲得良好療效。隨著內(nèi)鏡技術(shù)及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，這種疾病將獲得更好的診治。