魏艷華 李亞瑞 楊鳳東

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 河南鄭州 450052）

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛無(wú)明顯發(fā)病相關(guān)的功能性或器質(zhì)性病變，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)特征，患者多出現(xiàn)刀割樣、撕裂樣、針刺樣疼痛，且病情發(fā)作無(wú)預(yù)兆，多為驟然發(fā)生的短暫而劇烈的疼痛，導(dǎo)致患者無(wú)法正常咀嚼食物，嚴(yán)重時(shí)甚至無(wú)法吞咽[1～2]。目前，臨床上多采用手術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，如微血管減壓術(shù)、三叉神經(jīng)感覺(jué)根部切斷術(shù)、半月節(jié)射頻熱凝術(shù)等，其中射頻熱凝術(shù)因療效佳、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)而受到患者青睞。傳統(tǒng)的Hartel 前入路卵圓孔穿刺雖可以有效治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，但因其穿刺點(diǎn)在口角外側(cè)，對(duì)操作者的技術(shù)要求較高，針對(duì)下頜骨窄小的患者治療效果不理想，容易損傷血管及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)等。因此，需要尋求更好的穿刺點(diǎn)進(jìn)行射頻熱凝術(shù)治療[3]。本研究探究Hartel 前入路與經(jīng)皮下頜入路射頻術(shù)對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者疼痛程度及并發(fā)癥的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者已簽署知情同意書(shū)。選取2018 年3 月～2019 年2 月就診于醫(yī)院的80 例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，各40 例。研究組男 16 例，女 24 例；年齡 44～75 歲，平均（61.34±2.62）歲；病程 1～7 年，平均（4.25±0.63）年；左側(cè)11 例，右側(cè)29 例。對(duì)照組男15 例，女25例；年齡 45～73 歲，平均（60.51±2.50）歲；病程 1～6年，平均（4.30±0.54）年；左側(cè) 12 例，右側(cè) 28 例。兩組一般資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采取Hartel 前入路顱底卵圓孔穿刺。具體方法如下：術(shù)前禁食8 h，指導(dǎo)患者采取仰臥位，頭部固定后在肩背部墊枕頭，高度約8 cm，常規(guī)消毒后，抬高患者下頜30°，穿刺點(diǎn)為口角外下3 cm，針尖對(duì)準(zhǔn)同側(cè)瞳孔和耳前點(diǎn)中央，針身垂直于皮膚表面，進(jìn)針7 cm 可接近卵圓孔，再前進(jìn)0.5 cm針尖可完全進(jìn)入卵圓孔內(nèi)，再利用方波電刺激（0.5 V 電流，100 Hz）確定針尖位置后進(jìn)行熱凝射頻治療，溫度設(shè)置為70～75℃，不超過(guò)80℃，術(shù)中密切觀察患者的疼痛感覺(jué)變化，當(dāng)面部疼痛消失或大幅度減弱時(shí)可結(jié)束手術(shù)?；颊咝g(shù)后需平臥24 h，靜脈滴注抗生素防感染，并注意口腔衛(wèi)生。

1.2.2 研究組 采取經(jīng)皮下頜入路卵圓孔穿刺。具體方法如下：患者術(shù)前禁食8 h，取仰臥位，頭部固定后在肩背部墊枕頭，高度約8 cm，常規(guī)消毒后，抬高患者下頜30°，穿刺點(diǎn)為下頜角（A 點(diǎn)），針尖對(duì)準(zhǔn)同側(cè)瞳孔和耳前點(diǎn)中央，針身垂直于皮膚表面，進(jìn)針7 cm 可接近卵圓孔，再前進(jìn)0.5 cm 針尖可完全進(jìn)入卵圓孔內(nèi)，其他手術(shù)操作與對(duì)照組一致。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）出院后均進(jìn)行3 個(gè)月電話隨訪，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Score,VAS）[4]比較兩組術(shù)前、術(shù)后 1 d、1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月的疼痛程度?？偡?0 分，0 分無(wú)痛，10 分劇痛，得分越低則疼痛越輕。（2）比較兩組術(shù)后1 個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)成功率。并發(fā)癥包括血管損傷、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷及三叉神經(jīng)分支損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分對(duì)比 兩組手術(shù)前VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d、1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月，研究組的 VAS 評(píng)分均比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分對(duì)比（分，）

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分對(duì)比（分，）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后1 周 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月對(duì)照組研究組40 40 tP 8.12±0.28 7.91±0.95 1.341 0.184 1.75±0.52 1.43±0.40 3.085 0.003 1.45±0.52 1.22±0.21 2.594 0.011 1.51±0.42 1.13±0.26 4.865 0.000 1.72±0.84 1.25±0.62 2.847 0.006

2.2 兩組并發(fā)癥及手術(shù)成功情況對(duì)比 兩組手術(shù)成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組并發(fā)癥及手術(shù)成功情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，目前尚未明確，多與以下原因相關(guān)：（1）三叉神經(jīng)系統(tǒng)缺血引發(fā)供血不足；（2）小腦上動(dòng)脈和腦底動(dòng)脈壓迫；（3）三叉神經(jīng)中樞部出現(xiàn)器質(zhì)性病變；（4）咬合系統(tǒng)紊亂導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍肌肉功能障礙及肌群痙攣。該疾病發(fā)作無(wú)規(guī)律，說(shuō)話、刷牙、吃飯或碰觸面部均可能引發(fā)疼痛，給患者的生活和工作帶來(lái)不便[5]。目前，射頻熱凝術(shù)因療效較好、疼痛緩解率較高已廣泛應(yīng)用于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治療，而不同入路穿刺對(duì)患者疼痛程度的緩解效果存在差異。經(jīng)皮下頜入路、經(jīng)Hartel 前入路卵圓孔穿刺進(jìn)行射頻熱凝術(shù)是臨床治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的常用方法，但采取哪種入路效果更好需做進(jìn)一步探究。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后1 d、1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月VAS 評(píng)分比對(duì)照組低，并發(fā)癥較少，說(shuō)明與Hartel 前入路法相比，經(jīng)皮下頜入路射頻術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛效果更好，可以降低患者的疼痛程度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。分析原因在于Hartel 前入路卵圓孔穿刺法的穿刺點(diǎn)在口角外側(cè)，此處距離口腔較近，且分布著面動(dòng)脈，于此處穿刺會(huì)損傷患者的面動(dòng)脈，導(dǎo)致血腫的發(fā)生；此外，Hartel 前入路卵圓孔穿刺會(huì)損傷上頜動(dòng)脈，導(dǎo)致出血，雖可以采用壓迫止血，但還是對(duì)患者的組織造成了損傷，影響治療效果[6～7]。且Hartel 前入路穿刺的成功與否取決于操作者對(duì)下頜型的把握程度和手術(shù)操作熟練程度，并發(fā)癥較多，容易損傷下頜角窄小型患者的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和三叉神經(jīng)分支。而經(jīng)皮下頜入路卵圓孔穿刺是從下頜角進(jìn)針，距離顳下窩內(nèi)上頜動(dòng)脈較近，且避開(kāi)了面動(dòng)脈，可以有效減少并發(fā)癥的發(fā)生[8]。經(jīng)皮下頜入路射頻治療是利用交流電針高頻變化作用，選擇性地變性傳導(dǎo)痛覺(jué)的無(wú)髓鞘 C 纖維、Aδ 纖維，且 Aα、Aβ 纖維可耐高溫，不會(huì)被破壞，所以此種方法的風(fēng)險(xiǎn)低、創(chuàng)傷小，效果顯著，值得臨床推廣[9]。此外，兩組手術(shù)成功率均較高，無(wú)明顯差異，說(shuō)明Hartel 前入路與經(jīng)皮下頜入路穿刺均可以有效地治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，這與杜靈霞[10]研究結(jié)果一致。

綜上所述，不同入路射頻術(shù)均可以治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，經(jīng)皮下頜入路較、Hartel 前入路法可以更有效地緩解患者的疼痛，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣。