陳衛(wèi)紅

（河南省息縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 息縣 464300）

顱腦損傷多是由直接暴力導(dǎo)致，重型顱腦損傷可合并持久性顱內(nèi)高壓，病死率高達(dá)60%。以往常采用常規(guī)大骨瓣減壓術(shù)治療顱腦損傷，患者總體病情控制較差，圍術(shù)期易發(fā)生腦梗死等危險(xiǎn)事件[1]。近年來，漸進(jìn)大骨瓣減壓術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，與常規(guī)減壓方式相比，漸進(jìn)減壓可避免顱內(nèi)壓急劇變化，保障血管外壓力逐漸降低，在改善遠(yuǎn)期預(yù)后同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生[2～3]。但對(duì)于重型顱腦損傷患者采用漸進(jìn)減壓是否可進(jìn)一步減輕腦損傷程度，改善神經(jīng)功能仍需深入研究。鑒于此，本研究分析改良大骨瓣減壓術(shù)中不同減壓方式在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2018 年6 月～2020 年6 月行改良大骨瓣減壓術(shù)的90 例重型顱腦損傷患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)中減壓方式不同分為觀察組和對(duì)照組，各45 例。觀察組男32 例，女13例；年齡 28～65 歲，平均年齡（46.58±4.22）歲；受傷原因：撞擊傷20 例，墜落傷18 例，打擊傷7 例；受傷至入院時(shí)間 2～6 h，平均時(shí)間（4.08±0.46）h。對(duì)照組男 34 例，女 11 例；年齡 28～65 歲，平均年齡（46.55±4.31）歲；受傷原因：撞擊傷 18 例，墜落傷21 例，打擊傷 6 例；受傷至入院時(shí)間 2～6 h，平均時(shí)間（4.06±0.51）h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對(duì)比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale,GCS）[4]＜8 分；近期未服用過抗凝類藥物；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦血管疾病；合并高血壓；合并急性腦梗死；合并神經(jīng)退行性疾?。患韧虚_顱手術(shù)史。

1.2 治療方法 兩組患者入院后立即行機(jī)械通氣，給予常規(guī)止血、脫水、利尿、降壓治療，待顱內(nèi)壓穩(wěn)定后行改良大骨瓣減壓術(shù)。

1.2.1 對(duì)照組 行常規(guī)減壓：常規(guī)消毒鋪巾后，局部麻醉，首先去除骨瓣，放置顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭，將腦硬膜切開，一次性清理血腫及受損組織，采用人工硬腦膜進(jìn)行修補(bǔ)縫合，關(guān)閉腦硬膜，于側(cè)裂處放置硬膜下引流管，最后關(guān)顱。

1.2.2 觀察組 行漸進(jìn)減壓：常規(guī)去除骨瓣后，采用咬骨鉗去除蝶骨嵴，于硬腦膜上做數(shù)個(gè)2 cm 切口，在血腫流出時(shí)采用吸引器抽吸，取生理鹽水沖洗切口；之后再做顳部近骨窗處切口，行硬膜外引流，放射狀剪開硬膜，清理完血腫及損傷組織；最后使用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀（斯皮爾伯格醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：HDM26.1）確認(rèn)顱內(nèi)壓控制情況，滿意后取人工硬腦膜行腦膜減張修補(bǔ)縫合，于側(cè)裂處放置硬膜下引流管，關(guān)顱。

1.3 觀察指標(biāo) （1）顱內(nèi)壓：采用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀，記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d 顱內(nèi)壓。（2）神經(jīng)功能：分別于術(shù)前、出院時(shí)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）[5]評(píng)估兩組患者神經(jīng)損傷程度，量表共42 分，分值越高表示神經(jīng)損傷越嚴(yán)重。（3）并發(fā)癥：觀察兩組術(shù)后康復(fù)期間顱內(nèi)感染、腦積水、腦膨出、腦脊液漏發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，以%表示計(jì)數(shù)資料，采用 χ2檢驗(yàn)；以（）表示計(jì)量資料，組間以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)以配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間多時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)度量方差分析檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組顱內(nèi)壓比較 術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d，兩組顱內(nèi)壓呈下降趨勢(shì)，觀察組顱內(nèi)壓下降更為顯著，兩組組間、時(shí)點(diǎn)、組間與時(shí)間交互比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組顱內(nèi)壓比較（mm Hg，）

表1 兩組顱內(nèi)壓比較（mm Hg，）

注：與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)相比，*P＜0.05；與同組術(shù)前相比，#P＜0.05。

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d觀察組對(duì)照組45 45 31.26±4.22 31.45±4.18 18.44±2.78*#22.51±3.08#F 組間P 組間F 時(shí)點(diǎn)P 時(shí)點(diǎn)F 組間×?xí)r點(diǎn)P 組間×?xí)r點(diǎn)26.54±3.35*# 22.14±3.12*#29.12±3.46# 25.65±3.25#16 586.337 0.000 226.940 0.000 7.476 0.008

2.2 兩組神經(jīng)功能比較 出院時(shí)，兩組NIHSS 評(píng)分均較術(shù)前降低，觀察組較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組神經(jīng)功能比較（分，）

表2 兩組神經(jīng)功能比較（分，）

組別 n觀察組對(duì)照組45 45 17.545 11.611 0.000 0.000 tP術(shù)前 出院時(shí) t P 21.44±4.58 21.65±4.42 0.221 0.825 8.24±2.12 12.73±2.65 8.875 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率4.44%低于對(duì)照組17.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

顱腦損傷預(yù)后與損傷程度有直接關(guān)系，重型顱腦損傷患者伴有深度昏迷和顱內(nèi)壓升高，還可發(fā)生腦疝等危險(xiǎn)事件，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于重型顱腦損傷患者應(yīng)及時(shí)降壓，減輕腦損傷程度，降低死亡率。

大骨瓣減壓術(shù)是治療顱腦損傷的主要方式，有助于降低顱內(nèi)壓，減輕腦損傷，為后期治療爭(zhēng)取時(shí)間[6]。但重型顱腦損傷患者中樞神經(jīng)損傷嚴(yán)重，對(duì)腦血管的調(diào)控能力明顯下降，顱內(nèi)壓無法自動(dòng)調(diào)節(jié)，最終在圍術(shù)期出現(xiàn)腦梗死、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥[7]。有研究認(rèn)為，顱腦損傷圍術(shù)期并發(fā)癥與顱內(nèi)壓力填塞效應(yīng)消除有關(guān)[8]。常規(guī)減壓方式雖可一次性去除骨瓣完成血腫清除，但會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇下降，壓力填塞效應(yīng)消失，可能造成部分損傷血管出現(xiàn)破裂，最終引發(fā)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，影響患者預(yù)后。而漸進(jìn)減壓分多次切開腦硬膜，可促進(jìn)血性腦脊液或血液的釋放，縮短術(shù)后顱內(nèi)壓下降時(shí)間，且下降速度相對(duì)平均、溫和，減輕顱內(nèi)壓快速變化導(dǎo)致的填塞效應(yīng)消失，避免血管破裂。漸進(jìn)減壓還可避免腦組織長(zhǎng)時(shí)間暴露，減少暴露范圍，降低顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防腦腫脹等并發(fā)癥發(fā)生，還可避免牽拉硬腦膜造成的血腫[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d 顱內(nèi)壓均低于對(duì)照組，出院時(shí)NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明漸進(jìn)減壓可有效降低早期顱內(nèi)壓，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，改善患者神經(jīng)功能。分析原因在于，漸進(jìn)減壓分多次切開硬腦膜有效避免快速減壓導(dǎo)致的腦組織位移，可減輕腦損傷程度，降低腦梗死風(fēng)險(xiǎn)，有助于促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者日常生活能力[10]。綜上所述，重型顱腦損傷患者采用改良大骨瓣減壓術(shù)中漸進(jìn)減壓方式治療，可降低顱內(nèi)壓，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。