李亞瑞 胡巖 楊鳳東

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經外科 河南鄭州 450052）

鞍結節(jié)腦膜瘤（TSM）屬于顱內腦膜瘤，由鞍結節(jié)或其周邊組織惡變引起，易導致患者視力障礙，嚴重者出現(xiàn)癲癇、頭痛等癥狀，加重患者生理及心理壓力[1]。手術是TSM 患者治療的首選方案，但由于TSM 位于顱腦組織深處，鞍結節(jié)具有復雜的生理解剖，海綿竇、視神經、下丘腦、血管等重要結構分布周圍，加之周圍器官及組織受較大腫瘤易壓迫，縮小手術視野，影響手術進程[2]。因此，為擴大術野，提高腫瘤全切率，在TSM 切除時選擇適宜的手術入路尤為重要。鑒于此，本研究對我院診治的62 例TSM患者進行分析，探討翼點與額下入路切除鞍結節(jié)腦膜瘤（TSM）的療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月～2019 年3 月我院診治的62 例TSM 患者作為研究對象，隨機分為翼點組及額下組，各31 例。翼點組男14 例，女17例；年齡 38～69 歲，平均年齡（51.36±5.74）歲；病程4 個月 ～4 年，平均病程（2.37±1.14）年。額下組男13 例，女 18 例；年齡 33～70 歲，平均年齡（50.83±6.95）歲；病程 5 個月 ～4 年，平均病程（2.25±1.08）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可對比性。我院醫(yī)學倫理委員會已知曉本研究并審核通過，知情同意書均自愿由患者及其家屬簽署。

1.2 入選標準 （1）納入標準：經顱腦CT 及MRI檢查確診者；存在不同程度視神經壓迫者；首次發(fā)病者；無書寫、認知及溝通能力者。（2）排除標準：存在顱腦外傷及手術史者；存在其他嚴重顱腦并發(fā)者；存在精神疾病，不能配合治療者。

1.3 手術方法 翼點組：經翼點入路，取仰臥位，頭部后仰10°，并高于胸，向對側旋轉約30°，向對側肩部傾斜約15°，使最高點位于額骨顴突；于耳屏前方做切口，取弧形切口于顴弓上至中線；將骨突就蝶骨嵴磨除，硬膜打開，經顯微鏡將外側裂由遠及近打開，使腦脊液釋放充分，牽引額顳葉，使腫瘤區(qū)域暴露；對靶區(qū)間隙和終板進行探查，將腫瘤從間隙中分離，經腫瘤中心行腫瘤內清除，待其體積縮小后，分離周圍組織，注意避免周圍神經損傷，及時行切口封閉。額下組：經額下入路，取仰臥位，15°后仰頭部；取冠狀切口于雙額發(fā)際內，皮瓣前翻，使前顱窩底平面高于骨窗前緣，于額葉底面，置自動牽開器，將濕腦棉覆蓋于牽拉的腦組織上，保護周圍神經；腫瘤基底分離取電凝刀，阻斷血供，維持清晰術野，行腫瘤內切除，使其塌陷縮小，向瘤空腔內牽引變薄的腫瘤包膜，周圍的重要組織、神經及血管的分離，嚴格依據(jù)蛛網膜界面各個方向；密切注意封閉額竇口，謹防鼻漏、感染。

1.4 評價指標 （1）比較兩組患者腫瘤切除程度，評估方法依據(jù)Simpson 分級法：Ⅰ級為肉眼全切腫瘤，及腫瘤起源的靜脈竇、異常顱骨、附著的硬腦膜；Ⅱ級為肉眼全切腫瘤，及可見的擴展瘤組織，硬腦膜電凝處理；Ⅲ級為硬腦膜內腫瘤全切，不處理硬膜外的浸潤，硬腦膜電凝。（2）分別于術前、術后2 周，記錄兩組患者視力情況。（3）記錄兩組患者術后尿崩、腦挫裂傷、血腫形成、腦水腫、腦疝等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)處理選取SPSS18.0 統(tǒng)計學軟件，計量資料采用（）表示，以配對樣本t檢驗組內數(shù)據(jù)，以非獨立樣本t檢驗組間數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者腫瘤切除程度對比 額下組Ⅰ級切除率為77.42%，高于翼點組的41.94%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組Ⅱ級及Ⅲ級切除率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者腫瘤切除程度對比[例（%）]

2.2 兩組患者視力改善情況對比 術后，兩組視力均較術前升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后，兩組視力比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者視力改善情況對比（）

表2 兩組患者視力改善情況對比（）

組別 n翼點組額下組31 31 20.059 20.812 0.000 0.000 tP術前 術后 t P 0.43±0.11 0.41±0.08 0.819 0.416 1.19±0.18 1.25±0.21 1.208 0.232

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比 額下組并發(fā)癥發(fā)生率為16.13%，略低于翼點組的19.35%，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

TSM 多發(fā)于30～60 歲人群，且多見于女性群體，其發(fā)病與細胞染色體突變、內環(huán)境改變等因素有關[3]。因腫瘤位置極為接近視神經，易壓迫視神經，導致不同程度的視力下降，最初為單側視力障礙，隨病情進展惡化，出現(xiàn)雙側視力障礙，同時伴有頭暈、頭痛，嚴重影響患者日常生活，危害其身心健康[4]。因此，需實施有效的手術治療TSM 患者，以最佳顯露瘤體及周圍組織，減少牽拉、損傷顱神經及腦組織，確保手術安全性及有效性，幫助患者早期康復。

本研究結果顯示，術后，相較于翼點組，額下組全切率較高，視力及并發(fā)癥發(fā)生率無差異，表明在TSM 切除術中經翼點與額下入路效果相當，可有效改善視力，但額下入路全切率較高。研究發(fā)現(xiàn)，鞍結節(jié)區(qū)域的解剖結構較復雜，作為人體重要生理結構，腦膜瘤的發(fā)展易危害其局部環(huán)境，加之較高的手術難度，易損傷腦組織，導致腦水腫、尿崩、腦疝等并發(fā)癥，降低手術安全性，因此，選擇正確的手術入路成為關注重點[5]?？羯湘i孔入路、前縱裂入路、翼點入路、額下入路等均屬于TSM 手術常見入路，其中，翼點入路及額下入路是本研究探討重點。TSM 常見的手術入路為翼點入路，臨床應用較為廣泛，其通過顱腦脊液的釋放，可使顱內壓降低，進而輕微牽拉腦組織，即可使鞍結節(jié)區(qū)達到；同時可使同側的嗅神經顯露充分，減少損傷，促使嗅束在一定程度上保留，進而減少患者嗅覺完全喪失的風險；另外，不經額竇打開，可有效減少感染及腦脊液漏發(fā)生風險[6]。但翼點入路的手術視野暴露存在局限性，不能充分暴露視交叉下表面及同側視神經，造成腫瘤切除困難大，加之視神經粘連較多TSM，使視神經孔內受腫瘤侵入，導致殘留部分腫瘤，腫瘤的全切率較低[7]。額下入路的路徑包括單側及雙側2 種，其中，單側額下入路優(yōu)勢較少，相較于翼點入路，其手術路徑長，手術視野暴露差，在顯露側頸內動脈下方及視神經的視野局限性大，而強行暴露，易過度牽拉額葉，因此，在腫瘤位置居中，且直徑≤3 cm 的TSM 患者，適用此種路徑；而在雙側額下入路中，其手術視野優(yōu)勢顯著，可充分顯露4 個間隙，利于位于視神經孔內的腫瘤顯露，并進行準確處理，相較于翼點入路，其腫瘤全切率高，優(yōu)勢更加明顯[8～9]。術后視力改善情況可反映手術效果，研究顯示，其不受手術入路影響，與視力情況、病程、腫瘤大小、年齡等術前因素，及術中視神經保護等有關[10]。隨著醫(yī)療技術及微創(chuàng)技術的發(fā)展，可較好地保護周圍神經，減少過度牽腦組織，有效避免腦水腫、腦挫裂傷等并發(fā)癥發(fā)生風險，提高手術安全性。

綜上所述，在TSM 切除術中經翼點與額下入路效果相當，可有效改善視力，但額下入路全切率較高。