張志雄

（福建省龍巖市上杭縣醫(yī)院骨二科 上杭 364200）

髕骨為人體伸膝裝置的重要組成部分，在下肢行走、承重方面扮演著重要的樞紐角色。髕骨表面只有少許薄層軟組織覆蓋，在外力作用下容易發(fā)生骨折，為常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一[1]。相關(guān)生物力學(xué)研究表明，正常髕韌帶最大負(fù)載2 800 N，人體活動(dòng)時(shí)髕骨需承受巨大的應(yīng)力，連接肌肉，保持正常行走活動(dòng)[2]。因此，髕骨骨折必須給予有效治療，促進(jìn)骨折部位較快、較好地修復(fù)，維持正常的關(guān)節(jié)功能。隨著臨床對(duì)髕骨生物力學(xué)功能研究的不斷深入以及內(nèi)固定技術(shù)的不斷進(jìn)步，髕骨骨折治療方式也不斷得到改進(jìn)。本研究回顧性分析我院髕骨骨折患者臨床資料，對(duì)比髕骨爪內(nèi)固定與空心螺釘張力帶內(nèi)固定治療C 型髕骨骨折的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年9 月～2020 年9 月我院收治的髕骨骨折60 例患者臨床資料，根據(jù)手術(shù)內(nèi)固定方式不同分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組男 20 例，女 10 例；年齡 25～51 歲，平均（39.82±1.32）歲；AO/ASIF 分型：C1 型 17 例，C2 型13 例；致傷原因：摔傷 19 例，交通傷 11 例；受傷至手術(shù)時(shí)間 8.65～13.59 h，平均（11.66±1.52）h。觀察組男 18 例，女 12 例；年齡 28～53 歲，平均（39.69±1.44） 歲；AO/ASIF 分型：C1 型 18 例，C2 型 12 例；致傷原因：摔傷18 例，交通傷12 例；受傷至手術(shù)時(shí)間 8.70～14.00 h，平均（11.82±1.45）h。兩組患者性別、年齡、AO/ASIF 分型、致傷原因、受傷至手術(shù)時(shí)間等一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），可對(duì)比。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合影像學(xué)檢查、臨床癥狀診斷為髕骨骨折，均為單側(cè)、首次髕骨骨折；閉合性骨折；既往無膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；骨折部位皮膚完整；既往膝關(guān)節(jié)功能正常，無病變史；受傷至手術(shù)時(shí)間在24 h 以內(nèi)；簽署知情同意書；隨訪資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病者；合并其他部位骨折損傷者；病理性骨折者；隨訪資料缺失者。

1.3 手術(shù)方法 對(duì)照組患者給予空心螺釘張力帶內(nèi)固定手術(shù)治療：麻醉方式為硬膜外麻醉，患者取平臥位，于膝前部位作橫向弧形切口，切開后游離皮瓣見骨折端，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血和軟組織，對(duì)骨折端實(shí)施復(fù)位，用布巾鉗臨時(shí)固定，在髕骨中1/3 層面使用2.5 mm 鉆頭平行鉆入2 根空心釘導(dǎo)針，用手觸摸關(guān)節(jié)面，平整后通過導(dǎo)針鉆孔擰入3.5 mm 空心螺釘，拔出導(dǎo)針，選擇合適直徑鋼絲從釘尾部穿過，在髕前折回，最后在釘尾部打結(jié)固定。觀察組患者給予髕骨爪內(nèi)固定手術(shù)治療：麻醉方式為連續(xù)硬膜外麻醉后，患者取仰臥位，于膝前部位作縱向切口，切開后游離皮瓣暴露髕骨，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血和軟組織，實(shí)施復(fù)位，用布巾鉗臨時(shí)固定，用手指觸摸關(guān)節(jié)面，平整后選擇合適大小的髕骨爪，于0～4℃冰水中浸泡5 min至其腰部及5 個(gè)爪完全伸展開后，三爪朝下，兩爪朝上，卡在復(fù)位后的髕骨位置，貼緊后，用40℃生理鹽水增溫，使其復(fù)原，在C 臂機(jī)引導(dǎo)下安置引流管，于術(shù)后12 h 拔除引流管。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、治療半年后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況（膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)范圍、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率）以及并發(fā)癥發(fā)生情況。關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良情況判定[3]：患者關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍＞120°，影像學(xué)檢查顯示無關(guān)節(jié)積液，股四頭肌萎縮＜12 mm，勞累時(shí)無疼痛或有輕微疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，判定為恢復(fù)效果優(yōu)；患者關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍90°～120°，影像學(xué)檢查顯示存在少量關(guān)節(jié)積液，勞累時(shí)伴有中度疼痛，判定為恢復(fù)效果良；患者關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍＜90°，影像學(xué)檢查顯示存在明顯的關(guān)節(jié)積液，股四頭肌萎縮＞25 mm，正?；顒?dòng)需輔助工具，勞累時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛，判定為恢復(fù)效果差。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較無顯著性差異（P＞0.05）；觀察組患者骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較（）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較（）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 骨折愈合時(shí)間（周）對(duì)照組觀察組30 30 tP 55.64±3.65 54.39±2.53 1.541 0.129 13.14±1.10 12.06±1.02 5.376 0.000

2.2 兩組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 觀察組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較（）

表2 兩組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較（）

組別 n 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[例（%）]優(yōu)良差優(yōu)良膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)范圍（°）治療前 治療后對(duì)照組觀察組χ2/t P 30 30 15（50.00）20（66.67）9（30.00）10（33.33）6（20.00）0（0.00）24（80.00）30（100.00）6.667＜0.05 26.15±3.40 26.20±3.55 0.055＞0.05 118.50±4.20 124.45±4.50 5.294＜0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組患者術(shù)后1 周出現(xiàn)2 例切口皮下脂肪液化，未見紅腫、熱、痛，經(jīng)積極換藥后切口瘢痕愈合；觀察組患者出現(xiàn)1 例皮膚觸痛感，后期取出內(nèi)固定后疼痛消失。兩組并發(fā)癥比較無明顯差異（P＞0.05）。

3 討論

髕骨骨折大部分可保守治療，當(dāng)骨折破壞了伸膝裝置的連續(xù)性、髕骨關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性或骨折間隙在2 mm 以上導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙時(shí)，則需要進(jìn)行手術(shù)治療，目的在于進(jìn)行解剖復(fù)位，重建伸膝裝置的連續(xù)性，促進(jìn)骨折愈合，使患者術(shù)后能早期進(jìn)行功能鍛煉，重建髕骨關(guān)節(jié)功能[4～5]。

本研究觀察組患者骨折愈合時(shí)間、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率、膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)范圍均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異（P＞0.05）。說明髕骨爪內(nèi)固定手術(shù)治療C 型骨折效果相對(duì)更優(yōu)?？招穆葆攺埩Ч潭ㄐg(shù)使用的空心釘材質(zhì)堅(jiān)硬，抗變形能力強(qiáng)，且在愈合良好的情況下可省去取出內(nèi)固定的不便，另外使用空心釘可對(duì)骨折端加壓，讓骨折面充分接觸，加快愈合速度。但空心釘增加了髕骨軟骨損害的風(fēng)險(xiǎn)，鋼絲易斷裂，牢靠度差，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的影響較大，術(shù)后還需行石膏外固定，不利于康復(fù)鍛煉[6]。髕骨爪的材質(zhì)為鈦鎳合金，為一種高科技產(chǎn)物，具有優(yōu)秀的外形記憶效應(yīng)、高抗疲勞性及良好的力學(xué)性能，溫度在0℃以下時(shí)可被塑形，常溫時(shí)可恢復(fù)預(yù)設(shè)的強(qiáng)度和形狀；通過各爪牢固地連接髕骨表面，符合生物力學(xué)的性質(zhì)，對(duì)膝關(guān)節(jié)附近的軟組織無刺激性作用，復(fù)位過程中可骨折部位形成縱向的牢固性加壓力，且操作簡(jiǎn)單，術(shù)后無須石膏外固定，患者術(shù)后也可早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉[7]。

綜上所述，髕骨爪固定術(shù)在C 型髕骨骨折患者中的治療效果顯著，可明顯促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良，滿足解剖復(fù)位、早期功能鍛煉的需求，為理想的C型髕骨骨折治療方法之一。但本研究樣本量較小，今后將擴(kuò)大樣本作進(jìn)一步深入研究。