毛淑琴

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 洛陽 471003）

垂體瘤是從垂體前葉、垂體后葉和顱咽管上皮殘余細(xì)胞發(fā)生的腫瘤，多發(fā)于男性，且青壯年時(shí)期為多發(fā)階段[1]。垂體瘤雖然通常為良性腫瘤，但人體激素水平可因其發(fā)生改變，往往會(huì)對(duì)患者生長發(fā)育、工作能力、生育功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響。因此，垂體瘤患者需及時(shí)接受垂體瘤切除術(shù)，以降低垂體瘤對(duì)機(jī)體正常功能的影響。神經(jīng)內(nèi)鏡下和顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)是目前治療垂體瘤的主要手段，其中神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)是近年才逐漸應(yīng)用于臨床[2～3]。與顯微鏡相比，神經(jīng)內(nèi)鏡具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但另有相關(guān)研究指出內(nèi)鏡手術(shù)易損傷鼻甲等鼻腔結(jié)構(gòu)[4]。本研究旨在探討神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體瘤對(duì)患者激素水平的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月～2021 年2 月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的擇期行垂體瘤切除術(shù)患者50 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組25 例。觀察組男14 例，女11 例；年齡18～36 歲，平均年齡（27.12±5.45）歲；泌乳素腺瘤 9例，生長素腺瘤6 例，促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤4 例，無功能腺瘤2 例，促甲狀腺激素腺瘤4 例。對(duì)照組男 16 例，女 9 例；年齡 20～39 歲，平均年齡（28.69±6.17）歲；泌乳素腺瘤8 例，生長素腺瘤5 例，促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤5 例，無功能腺瘤3 例，促甲狀腺激素腺瘤4 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對(duì)比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI、內(nèi)分泌學(xué)和病理學(xué)檢查確診為垂體瘤；患者及其家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：鼻腔感染者；鼻竇感染者；存在語言和意識(shí)障礙者；蝶竇解剖異常者；復(fù)發(fā)型泌乳素腺瘤者；具備其他不適用于手術(shù)治療的疾病或缺陷者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 觀察組 施行神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)。術(shù)前3 d 進(jìn)行氯霉素滴眼液（國藥準(zhǔn)字H20067219）滴鼻，1 次/d，潑尼松龍片（國藥準(zhǔn)字H31020605）口服，5 mg/次，3 次 /d；術(shù)前 1 d 清理患者鼻腔，去除鼻毛。選擇外徑4 mm 硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡（0°、30°）與配套監(jiān)視系統(tǒng)。全麻，仰臥位，頭部后仰角度20°～30°，右側(cè)鼻孔操作，用0.5%碘伏消毒，0°內(nèi)鏡放入鼻腔，手術(shù)通道為鼻中隔間與中鼻甲，對(duì)中鼻甲和鼻中隔黏膜進(jìn)行雙極電凝，然后沿著鼻甲朝上進(jìn)行探查，到蝶篩隱窩為止，確認(rèn)蝶竇開口，借助尖刀作鼻黏膜處的弧形切口，露出蝶竇前壁，磨除鼻竇前壁骨質(zhì)以及患者鼻中隔后部，做骨窗（直徑2 cm），入蝶竇腔，將蝶竇上的黏膜剝離，再將竇間隔磨除達(dá)到鞍底，使用7 號(hào)腰穿穿刺針在鞍底薄弱區(qū)域開直徑1.5～2.0 cm 的骨窗，使垂體瘤充分暴露，然后使用刮圈器聯(lián)合吸引器切除腫瘤，當(dāng)基本切除后，將30°內(nèi)鏡放入嚴(yán)密檢查鞍內(nèi)及鞍上，仔細(xì)確認(rèn)是否有未清除病灶，若有則切除。腫瘤切除完成后，將自體肌肉明膠海綿放進(jìn)瘤腔，使用生物膠將鞍底封閉，然后將鼻中隔軟骨歸入原位，用油紗填塞術(shù)側(cè)鼻腔，術(shù)后2 d 將鼻腔填塞物去除。

1.3.2 對(duì)照組 施行顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)。術(shù)前工作、麻醉手段、鼻孔及入路的選擇均與觀察組相同。借助顯微鏡將黏膜剝離，露出蝶竇前壁與蝶竇開口，將鼻竇前壁磨開，蝶竇內(nèi)放進(jìn)鼻擴(kuò)器，露出鞍底腦膜，磨除鞍底，再切開硬膜，用環(huán)形刮匙聯(lián)合吸引器去除腫瘤。手術(shù)結(jié)束后的處理與觀察組相同。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間。（2）激素水平。治療前和出院前測定兩組患者泌乳素（Prolactin,PRL）、生長激素（Human Growth Hormone, HGH）、腎上腺皮質(zhì)激素（Adrenocortical Hormone,ACTH）、促甲狀腺素（Thyroid Stimulating Hormone,TSH）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，但手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 出血量（ml） 住院時(shí)間（d）觀察組對(duì)照組25 25 tP 92.36±8.63 78.55±7.05 6.196 0.000 82.85±8.96 79.98±6.50 1.296 0.201 7.88±0.97 10.26±1.28 7.410 0.000

2.2 兩組激素水平比較 術(shù)后觀察組TSH、HGH、PRL 和ACTH 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組激素水平比較（）

表2 兩組激素水平比較（）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

ACTH（pmol/L）術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組觀察組組別 n TSH（mIU/L）術(shù)前 術(shù)后HGH（μg/L）術(shù)前 術(shù)后PRL（ng/ml）術(shù)前 術(shù)后25 25 tP 22.08±2.24 21.45±2.01 1.047 0.301 11.91±1.25*8.14±1.16*11.054 0.000 18.32±2.11 18.26±2.07 0.102 0.920 10.85±1.25*7.18±0.99*11.508 0.000 61.12±6.23 60.56±6.41 0.313 0.756 29.77±3.25*19.20±2.08*13.697 0.000 41.82±5.84 40.25±5.66 0.965 0.339 24.56±2.33*16.45±1.87*13.573 0.000

3 討論

垂體瘤是一種常見的顱內(nèi)良性腫瘤，因其在顱內(nèi)占位，可導(dǎo)致垂體激素分泌失常，損害下丘腦功能、腦干功能和視神經(jīng)等，甚至影響其他器官的正常運(yùn)行[5]。青壯年是垂體瘤的多發(fā)群體，且垂體瘤可影響患者身體發(fā)育、生育功能等諸多方面，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，所以垂體瘤患者一旦出現(xiàn)無法通過非手術(shù)治療手段治愈的情況，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)切除，削弱垂體瘤的影響。而手術(shù)治療方案的選擇對(duì)垂體瘤患者的治療效果起到關(guān)鍵性作用。

隨著微創(chuàng)和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下垂體瘤切除成為可能。垂體瘤切除術(shù)式最初是開顱切除術(shù)，逐漸發(fā)展至顯微鏡下切除術(shù)，而神經(jīng)內(nèi)鏡下切除術(shù)是在顯微鏡下切除術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的[6]。激素水平可反映癥狀改善和垂體瘤切除程度，因此術(shù)后患者激素水平可作為評(píng)價(jià)手術(shù)治療效果的有效指標(biāo)。本研究結(jié)果中，術(shù)后觀察組 TSH、HGH、PRL 和ACTH 均低于對(duì)照組，表明神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體瘤更利于改善患者激素水平，具有良好的治療效果。原因在于神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)視野比顯微鏡下寬闊，可清晰顯示鞍內(nèi)的供血?jiǎng)用}、硬膜分界等解剖細(xì)節(jié)，避免顯微鏡下切除術(shù)因管狀視野而出現(xiàn)的盲區(qū)和死角[7]。且神經(jīng)內(nèi)鏡下切除術(shù)采用有角度內(nèi)鏡，可切除存在于鞍上和鞍旁的病灶組織，故神經(jīng)內(nèi)鏡下切除術(shù)處理浸潤性生長且牽連頸內(nèi)動(dòng)脈或（和）海綿竇的腫瘤效果更佳，即內(nèi)鏡下切除術(shù)可較為徹底地切除垂體瘤組織，術(shù)后激素水平因此出現(xiàn)大幅度下降[8]。此外，顯微鏡下垂體瘤切除術(shù)須切除鼻中隔，神經(jīng)內(nèi)鏡下則僅須擴(kuò)大蝶竇開口，因此內(nèi)鏡下切除術(shù)可減少對(duì)鼻中隔的損傷，縮短恢復(fù)時(shí)間，與本研究觀察組患者住院時(shí)間明顯比對(duì)照組短的結(jié)果相符[9]。需要注意的是，因神經(jīng)內(nèi)鏡僅提供二維圖像，操作空間小，操作醫(yī)師須單手操作完成，難度比雙手操作、路徑短的顯微鏡下切除術(shù)高，因此手術(shù)時(shí)間比顯微鏡組長，對(duì)操作醫(yī)師的專業(yè)水平提出了更高的要求[10]。

綜上所述，對(duì)垂體瘤患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除術(shù)，可顯著降低激素水平，縮短住院時(shí)間，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。