蔡曉航

（河南省南陽市第一人民醫(yī)院心內(nèi)二科 南陽 473000）

冠心?。–HD）是由冠脈粥樣硬化引起的心臟病，以胸痛、胸悶為典型癥狀，隨病情進(jìn)展，心肌細(xì)胞代謝可發(fā)生改變，終末階段時(shí)可誘發(fā)心力衰竭（HF），加重心功能損傷，降低心輸出量，引起心室重構(gòu)，嚴(yán)重危及患者生命安全[1]。藥物是治療CHD 合并HF 的主要手段，美托洛爾是治療HF 的常規(guī)用藥，口服吸收迅速，可選擇性阻斷β1受體，發(fā)揮抗HF 作用，以減低心肌氧耗，改善心肌功能[2]。曲美他嗪可改善心肌細(xì)胞能量代謝，增強(qiáng)心肌對葡萄糖利用度，減少缺血性應(yīng)激損傷，以維持心肌正常代謝，確保細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[3]。鑒于此，本研究旨在分析CHD 合并HF 患者予以曲美他嗪聯(lián)合美托洛爾治療的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年2 月～2020 年2月收治的82 例CHD 合并HF 患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各41 例。對照組男24 例，女 17 例；年齡 50～77 歲，平均年齡（60.53±4.24）歲；合并癥：糖尿病14 例、高血壓16 例、高脂血癥11 例；CHD 病程 2～11 年，平均病程（5.15±1.24）年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)18 例、Ⅲ級(jí)13 例、Ⅳ級(jí)10 例。觀察組男 22 例，女 19 例；年齡 48～75 歲，平均年齡（60.41±4.17）歲；合并癥：糖尿病13 例、高血壓 16例、高脂血癥12 例；CHD 病程2～10 年，平均病程（5.12±1.22）年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí) 16 例、Ⅲ級(jí) 14 例、Ⅳ級(jí)11 例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影或心電圖等檢查確診為CHD 合并HF；心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)；精神狀態(tài)良好；伴胸痛、胸悶、乏力等典型癥狀；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴風(fēng)濕性心臟病、惡性腫瘤等疾?。粚Ρ狙芯坑盟庍^敏；肝腎功能異常；不配合本研究規(guī)范用藥。

1.3 治療方法 兩組均予以營養(yǎng)心肌、利尿、強(qiáng)心等?？浦委?。在此基礎(chǔ)上，對照組口服酒石酸美托洛爾片（國藥準(zhǔn)字H32025169）治療，初始6.25 mg/次，2 次 /d，逐漸增至 50～100 mg/次，2 次 /d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合鹽酸曲美他嗪片（國藥準(zhǔn)字H20073969）口服，20 mg/次，3 次 /d。兩組均持續(xù)治療 12 周。

1.4 觀察指標(biāo) 于治療前和治療12 周后檢測患者血清腦鈉肽（BNP）、炎癥介質(zhì)、心功能指標(biāo)。（1）心功能指標(biāo)：采用心臟彩超檢測左室收縮末內(nèi)徑（LVESd）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDd）。（2）BNP 水平及炎癥介質(zhì)水平：采集兩組患者空腹靜脈血3 ml，離心取血清后，保存于-20℃低溫冰箱內(nèi)，待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者BNP 水平、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）和超敏 C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。（3）不良反應(yīng)發(fā)生情況：失眠、嘔吐、疲倦。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后BNP 水平及心功能指標(biāo)比較治療后觀察組BNP 水平較對照組低，心功能指標(biāo)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后BNP 水平及心功能指標(biāo)比較（）

表1 兩組治療前后BNP 水平及心功能指標(biāo)比較（）

LVEF（%）治療前 治療后觀察組對照組組別 n BNP（pg/ml）治療前 治療后LVESd（mm）治療前 治療后LVEDd（mm）治療前 治療后41 41 tP 598.63±45.17 601.51±47.31 0.282 0.779 236.59±13.24 259.47±15.36 7.225 0.000 46.79±4.63 47.25±4.65 0.449 0.655 36.84±4.12 40.51±4.19 3.999 0.000 53.62±5.41 54.12±5.46 0.417 0.678 43.19±4.33 48.25±4.46 5.212 0.000 45.36±4.18 45.42±4.23 0.065 0.949 57.63±5.14 52.34±5.02 4.715 0.000

2.2 兩組治療前后炎癥介質(zhì)水平比較 治療后觀察組炎癥介質(zhì)水平較對照組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后炎癥介質(zhì)水平比較（）

表2 兩組治療前后炎癥介質(zhì)水平比較（）

hs-CRP（mg/L）治療前 治療后觀察組對照組組別 n TNF-α（mg/L）治療前 治療后IL-6（ng/L）治療前 治療后41 41 tP 11.36±1.58 11.52±1.61 0.454 0.651 4.13±0.56 5.47±1.02 7.374 0.000 29.63±4.35 30.17±4.43 0.557 0.579 10.02±2.13 14.36±2.27 8.927 0.000 8.05±1.06 8.11±1.08 0.254 0.800 2.73±0.25 3.29±0.41 7.467 0.000

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對照組出現(xiàn)嘔吐3 例、失眠1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.76%；觀察組出現(xiàn)失眠2 例、疲倦3 例、嘔吐1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為14.63%。組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.456，P=0.500）。

3 討論

HF 作為CHF 終末階段，患者心肌結(jié)構(gòu)和功能均會(huì)發(fā)生不同程度改變，導(dǎo)致心肌代謝異常，大量自由基或酸性代謝物生成，降低心室壁順應(yīng)性、收縮力，促使心臟泵血和充盈功能嚴(yán)重障礙，心功能持續(xù)性降低[4～5]。美托洛爾屬于選擇性β1受體阻滯劑，可抑制兒茶酚胺、去甲腎上腺素等物質(zhì)結(jié)合β1受體，降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)興奮性，減輕心肌細(xì)胞毒性，減少心臟耗氧量，從而提高心肌供血能力，并維持交感神經(jīng)等敏感性，以確保心肌收縮能力[6～7]。美托洛爾還可阻止心臟結(jié)構(gòu)改變，逆轉(zhuǎn)心肌重塑，但單藥作用機(jī)制單一，難以取得理想效果。

BNP 是心血管疾病標(biāo)志物，主要由心室肌分泌，具有擴(kuò)張血管、利尿利鈉等多重作用，當(dāng)心室負(fù)荷或室壁張力改變時(shí)可大量分泌入血，提示心臟損傷嚴(yán)重[8]。炎癥反應(yīng)亦是CHD 合并HF 發(fā)展的重要因素，可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，加快血小板聚集，促進(jìn)粥樣硬化進(jìn)展，長期激活可加劇心肌缺血損傷，促使心室發(fā)生重構(gòu)。本研究結(jié)果顯示，相比對照組，觀察組治療后BNP 較低，心功能指標(biāo)更優(yōu)，炎癥介質(zhì)水平更低，兩組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)，表明曲美他嗪聯(lián)合美托洛爾治療CHD 合并HF 效果顯著，降低BNP水平及炎癥介質(zhì)水平，減輕心功能損傷，且不良反應(yīng)少。王學(xué)影等[9]研究顯示，曲美他嗪聯(lián)合美托洛爾可增強(qiáng)CHD 合并HF 患者心功能，降低BNP 水平，與本研究結(jié)果相一致。曲美他嗪屬于3-AKT 抑制劑，可抑制游離脂肪酸代謝，改善心肌代謝乳酸能力，并提高心肌對葡萄糖敏感性，增強(qiáng)葡萄糖利用率，以維持缺血缺氧狀態(tài)下正常能量補(bǔ)給，保護(hù)心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)[10]。曲美他嗪還可降低腎上腺素、去甲腎上腺素水平，減輕細(xì)胞內(nèi)膜損傷，阻止氧自由基、內(nèi)皮素等釋放，確保Na+-K+-ATP 正常運(yùn)轉(zhuǎn)，以增強(qiáng)線粒體代謝力，加快ATP 生成，強(qiáng)化機(jī)體能量代謝。兩藥聯(lián)合可快速糾正心肌缺血狀態(tài)，減輕缺血損傷，以減少氧自由基、炎性介質(zhì)的釋放，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，增強(qiáng)心肌功能。

綜上所述，CHD 合并HF 患者采用曲美他嗪聯(lián)合美托洛爾治療效果顯著，可降低炎癥介質(zhì)水平，加快炎癥消退，減輕心肌損傷，利于心功能恢復(fù)。