劉娜

（河南省西峽縣人民醫(yī)院神經內科 西峽 474550）

急性腦梗死是因腦部供血不足，導致腦組織缺血性壞死或軟化，患者以言語智力障礙、猝然昏倒、半身不遂等為主要癥狀表現，若治療不及時易引發(fā)偏癱、腦疝、昏迷等，嚴重威脅患者生命安全[1]。目前臨床治療腦梗死主要包括溶栓、抗凝、保護腦組織等，循證醫(yī)學證明，溶栓是治療急性腦梗死最基本、最有效的方法[2]。但臨床應用發(fā)現，靜脈溶栓后血管再通率僅為46%，甚至再通血管仍會發(fā)生再閉塞，患者預后并不理想。溶栓后再閉塞可能與溶栓后各因素導致的血小板二次活化有關，因此靜脈溶栓時加用抗血小板藥物能夠提升治療效果，預防血管再次閉塞[3]。本研究分析替羅非班聯合阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床療效和安全性，以期為臨床治療急性腦梗死提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年2 月～2020 年2 月我院收治的急性腦梗死患者96 例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組48 例。對照組男33 例，女15 例；發(fā)病至入院時間2～5 h，平均發(fā)病時間（3.41±0.73）h；年齡 48～80 歲，平均年齡（61.96±6.84）歲；患病部位：腦葉 23 例，腦干 6 例，基底節(jié)區(qū)14 例，小腦5 例；基礎疾?。焊哐獕?9 例，高脂血癥15 例，糖尿病 19 例。觀察組男 35 例，女 13 例；發(fā)病至入院時間 2～5 h，平均發(fā)病時間（3.35±0.77）h；年齡 47～82 歲，平均年齡（60.34±6.53）歲；患病部位：腦葉 24 例，基底節(jié)區(qū) 15 例，小腦 5 例，腦干 4 例；基礎疾?。焊哐獕?0 例，高脂血癥14 例，糖尿病17例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標準 納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]診斷標準；患者為首次發(fā)病，經腦部影像檢查確診；依從性較好；患者及其家屬知情本研究。排除標準：近1 個月手術史、嚴重出血史者；大面積腦梗死者；嚴重心、肝、腎功能障礙者；凝血功能障礙者；有進展性或致死性疾病者；認知功能障礙，伴精神疾病者。

1.3 治療方法 對照組采用注射用阿替普酶（注冊證號S20160054）靜脈溶栓治療，0.9 mg/kg，加入0.9%生理鹽水100 ml，1 min 內先靜脈推注10%，剩余劑量于60 min 內完成滴注。觀察組加用鹽酸替羅非班注射液（注冊證號H20150589）治療，首次給藥以靜脈推注的方式，5 mg 溶于0.9%生理鹽水100 ml，3 min 推注 5 μg/kg，之后持續(xù)泵注 24 h，速度0.075 μg/kg。治療過程中密切關注患者變化，并根據患者實際情況予以腦保護、營養(yǎng)神經等治療方法。

1.4 觀察指標 （1）臨床療效。顯效：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分降低90%以上，無殘疾，臨床癥狀基本消退；有效：NIHSS 評分降低45%以上，輕微殘疾；無效：神經功能評分下降不足45%，重度殘疾。（2）比較兩組溶栓前、溶栓后7 d 神經功能及日常生活能力，采用NIHSS 量表評估神經功能，包括語言、上下肢肌力等，總分42 分，分值與神經功能損害呈正比；采用日常生活活動能力評價表（ADL）評估日常生活能力，從洗澡、進食、行走、上下樓梯等方面評估，總分100 分，患者獨立生活能力與ADL 分值呈正相關。（3）不良反應：穿刺部位血腫、梗死灶出血、皮膚黏膜出血。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件分析處理數據，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組神經功能及日常生活能力評分比較 觀察組溶栓后7 d 神經功能評分低于對照組，日常生活能力高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組神經功能及日常生活能力評分比較（分，）

表2 兩組神經功能及日常生活能力評分比較（分，）

ADL溶栓前 溶栓后7 d對照組觀察組組別 n NIHSS溶栓前 溶栓后7 d 48 48 tP 16.45±4.24 16.31±4.76 0.152 0.879 9.07±3.85 6.79±3.01 3.232 0.002 47.31±5.85 46.97±5.76 0.287 0.775 60.34±7.52 70.38±9.15 5.873 0.000

2.3 兩組不良反應發(fā)生情況比較 觀察組出現穿刺部位血腫1 例，皮膚黏膜出血1 例，不良反應發(fā)生率為4.17%（2/48）；對照組出現穿刺部位血腫4 例，梗死灶出血2 例，皮膚黏膜出血3 例，不良反應發(fā)生率為18.75%（9/48）。觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.031，P＝0.025）。

3 討論

急性腦梗死發(fā)病率、致殘率及致死率均較高，發(fā)病機制較復雜，與血管、血液、血流動力學的異常造成腦動脈的狹窄與阻塞有關。早期治療多采用靜脈溶栓，效果突出，能夠在一定程度上降低殘疾率與病死率，遠期效果較佳。但部分腦梗死患者即使溶栓成功后仍會出現再閉塞情況，導致預后不良，因此臨床還應重點研究溶栓后再閉塞的抗凝治療方案[5～6]。

rt-PA 靜脈溶栓能夠讓阻塞的血管再通，恢復腦部動脈血供，減輕腦組織損傷。但已有研究證實，rt-PA 會激活促凝血反應，凝血級聯激活會形成凝血酶，而凝血酶會激活血小板，促進血小板聚集，rt-PA治療不僅導致纖維蛋白沉積，還會引發(fā)血栓[7～8]。此外，腦梗死患者血栓溶解后將造成內皮細胞損傷，內皮細胞受損的創(chuàng)面會引發(fā)血小板大量聚集，以上諸多因素均會導致rt-PA 靜脈溶栓后再閉塞。因此在rt-PA 靜脈溶栓期間加用高選擇性糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑有利于促進血管再通。本研究結果顯示，較對照組，觀察組臨床治療總有效率較高，神經功能評分較低，日常生活能力評分較高。表明急性腦梗死患者采用替羅非班聯合rt-PA 靜脈溶栓治療能夠促進血管再通，增加缺血腦組織的灌注，利于改善患者神經功能，提高日常生活能力，且不良反應較少。替羅非班是一種可逆性非肽類血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，能對rt-PA 靜脈溶栓激活促凝血反應中糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體發(fā)揮阻斷作用，避免血小板發(fā)生關聯，阻止血小板聚集，且效果較為突出[9～10]。替羅非班輸注5 min 即會發(fā)揮作用，起效較為迅速，對血小板聚集最后通路進行阻斷，從而產生針對性的抗凝作用，恢復腦部組織正常血供，避免神經功能進一步受損，改善患者預后。本研究結果顯示，觀察組不良反應發(fā)生率較對照組低，表明替羅非班聯合rt-PA靜脈溶栓能夠降低不良反應發(fā)生率，是一種高效且安全的用藥方案。

綜上所述，急性腦梗死患者采用替羅非班聯合rt-PA 靜脈溶栓治療有利于改善患者神經功能及日常生活能力，促進患者轉歸，且不良反應較少，臨床應用安全可靠。