廖志鋒 劉玉靜 梁志華

（1 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院白云分院普外科 廣州 510500；2 廣東省廣州市白云區(qū)鐘落潭鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科 廣州 510550）

低位直腸癌是直腸癌中常見的一種類型，患者常伴有腹痛、腸梗阻等不良臨床癥狀，對患者的健康及生活造成極大影響[1]。以往治療此類疾病通常選擇開腹直腸全系膜切除術(shù)，但該術(shù)式的創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量多，患者恢復(fù)較慢，術(shù)后恢復(fù)不理想[2]。腹腔鏡輔助全直腸系膜切除術(shù)（Total Mesorectal Excision,TME）利用腹腔鏡可以直接進(jìn)入低位直腸系膜的周圍，相對簡單地完成直腸系膜的游離切除[3]。本研究探討腹腔鏡輔助TME 治療低位直腸癌患者的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020 年1 月～2021 年5月收治的低位直腸癌患者60 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為低位直腸癌；（2）年齡 55～65 歲；（3）腫瘤下緣與肛緣間距離＞5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他腫瘤疾??；（2）局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者；（3）造血功能障礙患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各30 例。對照組男 19 例，女 11 例；年齡 55～65 歲，平均（60.01±3.12） 歲；腫瘤直徑 25～35 mm，平均（30.21±3.34）mm；腫瘤下緣與肛緣間距離5～6 cm，平均（5.45±0.34）cm；腫瘤侵犯肌層 14 例，全層 16 例。觀察組男 20 例，女 10 例；年齡 55～65 歲，平均（60.42±3.56）歲；腫瘤直徑 25～35 mm，平均（30.56±3.27）mm；腫瘤下緣與肛緣間距離5～6 cm，平均（5.51±0.41）cm；腫瘤侵犯肌層 16 例，全層14 例。兩組基線資料對比，無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組患者行手術(shù)治療，全身麻醉，取截石位，保證頭低足高位。對照組采用開腹直腸全系膜切除術(shù)，在不借助CT 設(shè)備下開腹，在腹部正中作一切口，首先探查腹腔情況，對腫瘤部位上下部分的腸管進(jìn)行結(jié)扎，同時(shí)結(jié)扎系膜根部的血管。將直腸與乙狀結(jié)腸左側(cè)系膜進(jìn)行有效分離，先分離髖前間隙與直腸后壁，再分離直腸前壁及直腸側(cè)壁，之后使用吻合器腸斷吻合，使用生理鹽水沖洗腹腔，留置引流管，逐層縫合皮膚。觀察組采用腹腔鏡輔助TME 治療。腹腔鏡置入腹腔內(nèi)，首先明確腫瘤的具體位置，了解腫瘤周圍臟器情況，游離出相關(guān)組織的血管，清除腸管膜下的淋巴組織。如果腫瘤下緣距齒狀線超過3 cm，先置入單孔進(jìn)行操作，建立氣腔，距離腫瘤下緣1～2 cm，鏡下縫合，封閉腸管。如果腫瘤下緣距齒狀線小于3 cm 則可直視下荷包縫合，封閉腸管，沖洗后切開直腸全層，再置入單孔操作平臺。通過切割器分離系膜下方的血管以及遠(yuǎn)端的血管，進(jìn)一步打開骶前間隙，將直腸組織切除，切斷腫瘤上方15 cm 以及腸管下方4 cm，送檢切片。兩組患者術(shù)后均觀察1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：術(shù)中出血量、拔除引流管時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間。（2）肛門動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：分別在術(shù)前及手術(shù)1 個(gè)月后通過水灌注式消化道壓力監(jiān)測儀測定肛管最大收縮壓（MSP）、肛管靜息壓（ARP）、直腸靜息壓（RRP）、直腸肛管抑制反射閾值（AIRT）。（3）并發(fā)癥：術(shù)后切口感染、腸梗阻發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入SPSS22.0 軟件分析。計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對比 治療前，兩組MSP、ARP、RRP、AIRT 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組 MSP、ARP、RRP、AIRT 水平均提高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組肛腸動(dòng)力學(xué)水平對比（）

表1 兩組肛腸動(dòng)力學(xué)水平對比（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

AIRT（ml）治療前 治療后觀察組對照組組別 n MSP（mm Hg）治療前 治療后ARP（mm Hg）治療前 治療后RRP（mm Hg）治療前 治療后30 30 tP 112.33±11.31 112.21±11.21 0.041＞0.05 135.50±2.31*124.42±2.31*18.577＜0.05 30.01±5.21 30.21±6.31 0.134＞0.05 45.43±5.63*40.14±5.35*3.731＜0.05 4.92±1.21 4.81±1.02 0.381＞0.05 6.62±1.44*5.53±1.03*3.372＜0.05 22.32±2.24 22.21±2.21 0.191＞0.05 29.64±2.64*25.42±2.06*6.903＜0.05

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比 觀察組住院時(shí)間、拔除引流管時(shí)間及術(shù)后肛門排氣時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（）

住院時(shí)間（d）觀察組對照組組別 n 術(shù)中出血量（ml）拔除引流管時(shí)間（d）術(shù)后肛門排氣時(shí)間（h）30 30 tP 154.44±11.94 180.31±13.05 8.011＜0.05 2.39±0.12 3.05±0.43 8.097＜0.05 1.54±0.21 2.14±0.53 5.765＜0.05 6.17±1.23 7.21±1.21 3.301＜0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組治療后出現(xiàn)2 例切口感染，1 例腸梗阻，并發(fā)癥發(fā)生率為3/30（10.00%）；對照組治療后出現(xiàn)6 例切口感染，4 例腸梗阻，并發(fā)癥發(fā)生率為10/30（33.33%）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.811，P＜0.05）。

3 討論

直腸癌是我國常見的惡性腫瘤，其中低位直腸癌較為常見[4]。此類疾病在初期臨床癥狀不明顯，隨著病情的發(fā)展，患者可伴有體重下降，食欲不振等癥狀，嚴(yán)重影響患者的正常生活。以往臨床常采用開腹直腸全系膜切除術(shù)治療，但創(chuàng)傷較大，不利于患的后期的恢復(fù)，易產(chǎn)生感染等并發(fā)癥[5]。為此探求合理的治療方法提高患者的預(yù)后意義重大。

腹腔鏡是一種較為特殊的器材，能夠通過腔鏡置入人體中觀察病變的位置及情況，屬于一種微創(chuàng)手術(shù)方式[6]。腹腔鏡利用數(shù)字?jǐn)z影的技術(shù)將體內(nèi)的結(jié)構(gòu)投放在屏幕上，方便醫(yī)師判斷患者的情況，避免造成神經(jīng)、血管損傷等[7]。腹腔鏡輔助TME 能夠在切口較小的情況下對腹腔內(nèi)的多個(gè)角度進(jìn)行探查，幫助醫(yī)師通過不同角度及不同方向觀察病變的具體情況。經(jīng)腹腔術(shù)式保證了遠(yuǎn)端切緣的安全性，在根治的同時(shí)達(dá)到了保肛的要求。利用腹腔鏡還能夠較為準(zhǔn)確地選擇出路及入路，從而準(zhǔn)確地分離骶前筋膜和直腸固有筋膜之間的疏松結(jié)締組織間隙。此外，解剖層次的清晰能夠有效避免損傷腹腔中相關(guān)部位的筋膜、神經(jīng)以及周圍相鄰的正常組織[8]，最大限度保留了患者的括約肌功能，這對患者的生活質(zhì)量具有重要意義。

本研究中，觀察組住院時(shí)間、拔除引流管時(shí)間及術(shù)后肛門排氣時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05），表明腹腔鏡輔助TME 治療可縮短住院時(shí)間、拔除引流管時(shí)間及術(shù)后肛門排氣時(shí)間，減少術(shù)中出血量。分析原因?yàn)?，腹腔鏡能夠抵達(dá)較為狹窄的盆腔中，腹腔鏡手術(shù)視野寬廣，能夠有效識別盆腔中的神經(jīng)，避免損傷自主神經(jīng)。同時(shí)在腹腔鏡視野中可以較為容易判斷盆腔臟器中的組織，準(zhǔn)確選擇手術(shù)切口，從而減少術(shù)中出血量。除此之外患者疼痛少，術(shù)口較為美觀，住院時(shí)間較短[9]。

治療后，兩組 MSP、ARP、AIRT、RRP 水平均較治療前提高，且觀察組高于對照組（P＜0.05），表明腹腔鏡輔助TME 治療可減少對于低位直腸癌患者肛腸動(dòng)力學(xué)的影響。在腹腔鏡的引導(dǎo)下沿著解剖間隙切除盆腔中直腸腫瘤，同時(shí)可以有效清除微小腫瘤病灶的直腸系膜[10]。且腹腔鏡輔助TME 克服了手術(shù)時(shí)盆底視野暴露，避免了對于盆腔神經(jīng)及腹部神經(jīng)的損傷，在分離盆底肌肉方面具有明顯的優(yōu)勢。同時(shí)手術(shù)中對于病變組織周圍的臟器干擾較小，減少了對肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響[11]。

本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），表明腹腔鏡輔助TME 治療的并發(fā)癥較少。腹腔鏡輔助TME 能夠準(zhǔn)確判斷原發(fā)病灶的位置以及大小，對患者的創(chuàng)傷較小。同時(shí)在腹腔鏡的幫助下可以明確分辨腹腔中的神經(jīng)，血管及正常組織，不會過多限制患者術(shù)后的肢體行動(dòng)，可降低腸梗阻及腸道粘連的發(fā)生。微創(chuàng)手術(shù)的切口比較小，在術(shù)后恢復(fù)較快，減少了感染的發(fā)生。張平峰等[12]的研究顯示，在腹腔鏡的幫助下，由經(jīng)腹部或肛部兩個(gè)路徑游離直腸系膜，可對直腸周圍盆腔臟器的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行放大，游離解剖直腸系膜，離斷遠(yuǎn)端直腸，減少了腹腔操作的范圍，更加精細(xì)辨認(rèn)，保護(hù)盆腔神經(jīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。綜上所述，腹腔鏡輔助TME治療低位直腸癌，可改善患者的肛腸動(dòng)力學(xué)，縮短住院時(shí)間、拔除引流管時(shí)間及術(shù)后肛門排氣時(shí)間，減少術(shù)中出血量，并發(fā)癥較少。