王慧

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科 河南鄭州 450052）

脛骨平臺骨折（FTP）指脛骨近端干骺端及關(guān)節(jié)面的骨折，若得不到及時治療，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直或膝關(guān)節(jié)功能受限，對患者日常生活造成嚴重影響。近年來，微創(chuàng)手術(shù)大大減少了手術(shù)對患者的損傷，已有逐步替代開放性手術(shù)的趨勢。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ORIF）是治療FTP 的傳統(tǒng)方法，可通過切開復(fù)位及內(nèi)固定結(jié)合的方式穩(wěn)定骨折端，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時間較長[1～2]。關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)（MIPPO）是治療FTP 的新興術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點，在臨床應(yīng)用中受到廣大患者的青睞[3]。鑒于此，本研究采用MIPPO 治療FTP，旨在探究其對膝關(guān)節(jié)功能及對疼痛應(yīng)激指標的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年10 月～2020年6 月我院收治的88 例FTP 患者臨床資料，依據(jù)手術(shù)方式不同分為 ORIF 組（48 例）及 MIPPO 組（40例）。ORIF 組男 26 例，女 22 例；年齡 23～64 歲，平均年齡（42.86±3.90）歲；病程 4 h～4 d，平均病程（2.03±0.74）d；Schatzker 分型：Ⅱ型 21 例，Ⅲ型 16例，Ⅳ型 11 例。MIPPO 組男 22 例，女 18 例；年齡22～65 歲，平均年齡（43.02±3.12）歲；病程 3 h～4 d，平均病程（2.10±0.71）d；Schatzker 分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型14 例，Ⅳ型8 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標準 納入標準：經(jīng)CT 及X 線檢查明確診斷；均為新鮮骨折；病歷資料完整；患者及家屬均知情同意。排除標準：病理性骨折者；凝血功能異常者；伴免疫系統(tǒng)疾病者；肝、腎、心、肺功能異常者；伴有惡性腫瘤者；認知功能障礙者。

1.3 手術(shù)方法 ORIF 組行ORIF 治療，全身麻醉，患者保持平臥位，于膝關(guān)節(jié)前外側(cè)作一8～10 cm 手術(shù)切口，完全暴露脛骨平臺及其上段，檢查半月板后打開關(guān)節(jié)囊，于直視下采用牽引、擠壓、撬撥等方式進行復(fù)位，恢復(fù)脛骨平臺的解剖關(guān)系；使用鋼板螺釘行內(nèi)固定，在C 型臂X 線機輔助下觀察復(fù)位情況及關(guān)節(jié)面恢復(fù)情況，若發(fā)現(xiàn)半月板及韌帶損傷，需依據(jù)損傷程度進行修復(fù)。MIPPO 組行關(guān)節(jié)鏡下MIPPO治療，麻醉方法與ORIF 組一致，于膝關(guān)節(jié)前外側(cè)做手術(shù)切口，放置關(guān)節(jié)鏡，觀察骨折具體情況，同時清除骨折腔內(nèi)碎片、積血等，灌洗關(guān)節(jié)腔；于關(guān)節(jié)平面下3～5 cm 處作切口，長度約2 cm，使用空心鉆鉆入骨中，頂推器頂起塌陷骨折面，在關(guān)節(jié)鏡下行解剖復(fù)位；隨后依據(jù)骨折具體情況選擇鋼板規(guī)格，待確定鋼板與骨折面平行后放置克氏針，依據(jù)骨折程度使用內(nèi)固定螺釘固定。術(shù)后兩組均給予抗生素治療，同時進行加壓包扎，盡早對患肢行功能鍛煉。

1.4 觀察指標 （1）膝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率：于術(shù)后3個月評估患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況。骨折端完全愈合，無感染，活動度正常為優(yōu)；骨折端無畸形、無感染，存在輕微疼痛感，膝關(guān)節(jié)功能未完全恢復(fù)為良；骨折端愈合但存在輕微畸形，無感染，膝關(guān)節(jié)功能受到影響為可；骨折端愈合較差，存在畸形、感染，疼痛感嚴重，膝關(guān)節(jié)功能障礙為差。（2）圍術(shù)期指標：包括手術(shù)時間、切口長度、住院時間及愈合時間。（3）膝關(guān)節(jié)功能：采用膝關(guān)節(jié)評分標準（HSS）評估患者術(shù)前及術(shù)后3 個月膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，滿分100 分，評分越高，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。（4）疼痛應(yīng)激指標：采集術(shù)前及術(shù)后3 個月患者清晨空腹靜脈血3 ml，以3 000 r/min 速度離心10 min 后留取上層血清，采用日立公司生產(chǎn)的7200 型全自動生化分析儀檢測血清中P 物質(zhì)（SP）、前列腺素E2（PGE2）及神經(jīng)肽Y（NPY）水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較 MIPPO 組膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率高于ORIF 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較[例（%）]

2.2 兩組手術(shù)前后HSS 評分及疼痛應(yīng)激指標水平比較 術(shù)前，兩組HSS 評分及疼痛應(yīng)激指標水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，MIPPO 組HSS 評分高于 ORIF 組，SP、PGE2、NPY 水平均低于ORIF 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后HSS 評分及疼痛應(yīng)激指標水平比較（）

表2 兩組手術(shù)前后HSS 評分及疼痛應(yīng)激指標水平比較（）

NPY（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后ORIF 組MIPPO 組組別 n HSS 評分（分）術(shù)前 術(shù)后SP（μg/ml）術(shù)前 術(shù)后PGE2（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后48 40 tP 34.52±8.74 34.60±8.69 0.043 0.966 76.68±9.42 85.34±9.15 4.350 0.000 3.06±0.28 3.07±0.25 0.175 0.861 7.58±0.84 5.76±0.45 12.303 0.000 101.47±10.52 101.50±10.38 0.013 0.989 154.38±13.56 124.30±12.95 10.575 0.000 152.64±12.37 151.98±12.40 0.249 0.804 194.53±3.24 170.58±3.60 32.826 0.000

2.3 兩組圍術(shù)期指標比較 MIPPO 組手術(shù)時間、住院時間及愈合時間均短于ORIF 組，切口長度小于ORIF 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組圍術(shù)期指標比較（）

表3 兩組圍術(shù)期指標比較（）

組別 n 手術(shù)時間（min） 切口長度（cm） 住院時間（d） 愈合時間（周）ORIF 組MIPPO 組48 40 tP 124.58±12.67 85.43±11.53 15.031 0.000 9.27±1.64 4.30±0.89 17.165 0.000 13.18±2.04 10.42±2.16 6.153 0.000 16.27±2.25 12.88±2.31 6.953 0.000

3 討論

FTP 是因膝關(guān)節(jié)受到內(nèi)、外翻性暴力撞擊或墜落而引發(fā)的骨折。FTP 作為典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床治療原則在于恢復(fù)患者下肢負重能力及早期功能康復(fù)。既往臨床采用的ORIF 手術(shù)雖具有良好和開闊的術(shù)野，可準確對關(guān)節(jié)面進行復(fù)位，但手術(shù)操作較為復(fù)雜，易損傷關(guān)節(jié)及其附近軟組織，手術(shù)風(fēng)險較高，加之手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)時間長等不利于患者的康復(fù)[4～5]。

MIPPO 手術(shù)是微創(chuàng)外科在臨床上逐漸推廣的新型手術(shù)方式，將微創(chuàng)理念應(yīng)用于FTP 治療，利用C 型臂X 線機的影像學(xué)輔助技術(shù)與解剖鋼板固定，較好地減輕手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛，且在關(guān)節(jié)鏡作用下放大手術(shù)視野，可于局部小范圍內(nèi)完成復(fù)位及固定，進而降低感染風(fēng)險[6～7]。本研究結(jié)果顯示，MIPPO 組膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率高于ORIF 組，手術(shù)時間、住院時間及愈合時間均短于ORIF 組，切口長度小于 ORIF 組，HSS 評分高于 ORIF 組，SP、PGE2、NPY 水平均低于ORIF 組，表明關(guān)節(jié)鏡下行MIPPO治療能夠有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，降低疼痛應(yīng)激各指標水平，利于患者術(shù)后康復(fù)。究其原因可知關(guān)節(jié)鏡下MIPPO 手術(shù)切口較小，使用的鎖定鋼板可于小切口插入骨折兩端，無須過多解剖周圍組織，有效減少軟組織的剝離，還可保護骨折區(qū)域的血運，保證固定后骨折端的穩(wěn)定性[8～9]。另在關(guān)節(jié)鏡輔助下能夠更好地擴大術(shù)野，可更好地明確骨折端，有助于操作者操作，保證手術(shù)操作的準確性，保障關(guān)節(jié)復(fù)位效果，有利于術(shù)后康復(fù)[10]。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下行MIPPO 治療FTP 療效確切，可有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，改善疼痛應(yīng)激指標水平，優(yōu)勢明顯，值得推廣。