賈善勇

（北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 北京 100072）

直腸前突屬臨床多發(fā)病，主要發(fā)生于女性人群，是導(dǎo)致女性功能性排便障礙的主要原因[1～2]?，F(xiàn)階段，臨床對(duì)于病情較輕的直腸前突患者主要采用保守治療，若保守治療未見(jiàn)改善，則選用手術(shù)治療。臨床治療直腸前突常用手術(shù)方法為經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)術(shù)（Block）、經(jīng)肛吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)（PPH），其中Block 通過(guò)縫合提肛肌達(dá)到加固支撐直腸前壁的效果，可有效緩解患者臨床癥狀。然而B(niǎo)lock 術(shù)顯露空間小，手術(shù)操作難度較大，會(huì)給周?chē)＝M織構(gòu)成一定程度的損害，增加出血量，難以滿(mǎn)足臨床所需[3]。PPH 具有疼痛程度輕、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，近年越來(lái)越受臨床醫(yī)師的青睞[4～5]?；诖?，本研究以Block 為對(duì)照，分析PPH 在女性直腸前突患者中的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2 月～2021 年2 月北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和北京市肛腸醫(yī)院收治的84 例女性直腸前突患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均有生育史；經(jīng)臨床檢查顯示直腸前壁凹陷薄弱；患者簽署知情同意書(shū)；病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：存有盆底功能障礙者；近期有肛腸疾病手術(shù)史者；有精神疾患者；重要臟器功能不全者；由其他代謝性疾病造成便秘者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各42 例。對(duì)照組年齡 27～63 歲，平均年齡（48.19±2.53）歲；病程2～9 年，平均病程（5.23±0.47）年；排便時(shí)間25～62 min，平均時(shí)間（41.49±2.53）min。觀察組年齡 28～65 歲，平均年齡（48.53±2.59）歲；病程 3～10年，平均病程（5.28±0.49）年；排便時(shí)間 27～64 min，平均時(shí)間（41.52±2.59）min。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組行Block：術(shù)前做好備皮與腸道準(zhǔn)備，明確直腸陰道隔薄弱處，擴(kuò)肛，并牽拉肛門(mén)直腸遠(yuǎn)處區(qū)域，顯露直腸前壁；以食指插入陰道，沿腸壁縱軸夾起凹陷處的腸黏膜中間區(qū)域，從上到下縫合黏膜肌層，縫合時(shí)注意針距均勻、上窄下寬，并行折疊縫合，連續(xù)縫合至恥骨聯(lián)合位置；縫合完成后將直腸黏膜薄弱位置凹陷關(guān)閉，行減壓切口，促使括約肌得到松弛；檢查直腸前壁無(wú)緊張、凹陷后消毒，將油紗條填塞于肛內(nèi)，并行固定處理，術(shù)畢。觀察組行PPH：術(shù)前準(zhǔn)備同對(duì)照組，采用PYGG-34 型一次性肛腸吻合器，行持續(xù)硬膜外麻醉，取特定體位，明確直腸陰道隔薄弱處，擴(kuò)肛，放入肛鏡縫合器；在黏膜最松弛處進(jìn)行荷包縫合，各荷包均縫合1 周，且距離需維持在1.5～2.0 cm 范圍內(nèi)，針距還需均勻，縫合時(shí)行陰道指檢；置入吻合器，收緊縫線，擊發(fā)吻合器，行30 s 加壓維持；結(jié)束后將吻合器取出，檢查無(wú)出血后填塞油紗條，加壓包扎，術(shù)畢。兩組均觀察到術(shù)后1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床療效：于術(shù)后1 個(gè)月評(píng)估療效，顯效為癥狀消失，造影結(jié)果顯示前突深度在5 mm 以下；有效為癥狀與體征明顯改善，前突深度降低8～11 mm；無(wú)效為癥狀未改善，且前突深度無(wú)明顯變化?？傆行?顯效+有效。（2）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。（3）并發(fā)癥：隨訪1 個(gè)月，記錄感染、尿潴留、出血等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 選用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比 觀察組治療總有效率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 觀察組各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均較對(duì)照組優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

組別 n 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組觀察組42 42 tP 18.63±2.59 10.59±1.63 17.027 0.00 31.28±3.62 22.46±2.54 12.926 0.000 9.58±1.89 6.26±1.07 9.067 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 兩組并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

正常女性有骨盆口大、會(huì)陰體窄小的特征，但由于其尿生殖三角的肌肉筋膜、提肛肌薄弱，導(dǎo)致直腸前壁較薄弱，故極易發(fā)生直腸前突[6～7]。直腸前突會(huì)引起排便困難、排便時(shí)間延長(zhǎng)等，需輔助才可順利排便，給患者身心健康構(gòu)成較多不良影響。

現(xiàn)階段，臨床對(duì)于施行保守治療措施未取得滿(mǎn)意效果的患者主要采用手術(shù)治療，其中Block 為應(yīng)用較為廣泛的術(shù)式。Block 能夠有效消滅突出囊袋，修理缺損處，重新構(gòu)建牢固穩(wěn)定的直腸陰道壁，改善排便能力。然而該術(shù)式手術(shù)視野較為缺乏，會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，故需尋求更為安全有效的手術(shù)方式。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率較對(duì)照組高，各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均較對(duì)照組優(yōu)，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，提示PPH 較Block 在直腸前突患者治療中更具優(yōu)勢(shì)，具備出血量更少、手術(shù)及住院時(shí)間更短、疼痛程度更輕等優(yōu)點(diǎn)。PPH 通過(guò)切除一定寬度的直腸黏膜與黏膜下層，強(qiáng)化直腸黏膜張力，進(jìn)而縮減直腸前突寬度，且由于吻合口位于患者薄弱處，傷口痊愈后能夠增強(qiáng)直腸前壁力量，緩解直腸前突程度[8]。同時(shí)，對(duì)直腸黏膜產(chǎn)生的瘢痕進(jìn)行環(huán)形切除，可降低直腸壁順應(yīng)性，使得直腸前突深度變淺，恢復(fù)正常排便功能。術(shù)中肛腸吻合器的使用，能夠有效擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)范圍，使得術(shù)野狹小、部位較深的手工操作困難的縫合與吻合變得容易，更利于手術(shù)的順利進(jìn)行，縮短手術(shù)時(shí)間，并可進(jìn)行交叉重復(fù)縫合，進(jìn)而有效減少術(shù)中出血量[9～10]。肛腸吻合器的應(yīng)用牢固可靠，能夠有效保持良好血運(yùn)，促使組織愈合，有效防止?jié)B漏，進(jìn)而加快患者術(shù)后恢復(fù)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率略低于對(duì)照組，提示PPH 較Block 術(shù)后并發(fā)癥更少，具有較高的安全性，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究納入樣本量較少有關(guān)。后續(xù)研究中應(yīng)擴(kuò)大樣本容量，進(jìn)一步分析PPH 治療直腸前突的具體效果，為臨床提供更為確切的指導(dǎo)。

綜上所述，與Block 相比，PPH 在直腸前突治療中效果更佳，在減少出血量、縮短手術(shù)和住院時(shí)間方面更具優(yōu)勢(shì)，有利于術(shù)后排便功能恢復(fù)，且并發(fā)癥少，安全可行。