劉鳳丹

（河南省商丘市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 商丘 476100）

膿毒癥屬于一種全身性感染性惡性炎癥反應(yīng)綜合征，由于外科手術(shù)、創(chuàng)傷、重癥胰腺炎、感染等的反復(fù)刺激，機體產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)。該病病情多變，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱等，持續(xù)發(fā)展可引發(fā)急性腎損傷（AKI）、器官功能障礙等并發(fā)癥，增加死亡率，嚴(yán)重威脅患者健康安全和生活質(zhì)量[1]。目前，臨床多采用血液濾過（CVVH）、血液灌流（HP）等治療手段緩解病情，但療效一般，起效較慢[2]。本研究選取我院膿毒癥合并AKI 患者78 例，分組研究血液灌流聯(lián)合血液濾過對炎癥介質(zhì)水平的影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年6 月我院78 例膿毒癥合并AKI 患者，依據(jù)治療方案分為對照組、觀察組，每組39 例。對照組年齡38～60 歲，平均年齡（49.25±6.12）歲；男 22 例，女 17 例；病因：重癥肺炎15 例，腹腔感染6 例，腸梗阻6 例，重癥急性胰腺炎12 例；膿毒癥休克5 例。觀察組年齡37～62 歲，平均年齡（48.26±6.34）歲；男 25 例，女14 例；病因：重癥肺炎16 例，腹腔感染5 例，腸梗阻8 例，重癥急性胰腺炎10 例；膿毒癥休克6 例。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒癥[3]、AKI[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；無精神疾病，可配合治療；患者及家屬簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴肝、腎、心等重要臟器功能損害者；伴自身免疫系統(tǒng)疾病者；中途退出治療者；既往進行腎臟替代治療者；器官移植術(shù)后患者。

1.3 治療方法

1.3.1 一般治療 兩組患者均按國際膿毒癥治療指南處理，予以抗感染、機械通氣、血糖控制、液體復(fù)蘇、營養(yǎng)支持等。

1.3.2 對照組 采用連續(xù)性CVVH 治療：使用血液凈化器（上海振浦醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：X-150），置換液量 3 500 ml，血流量 180～220 ml/h，2 h/次，1 次 /d，連續(xù)治療 3 d。

1.3.3 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上加以HP 治療：使用血液灌流器治療，血流量150～200 ml/h，2 h/次，1次/d，連續(xù)治療3 d。

1.4 療效評估標(biāo)準(zhǔn) 治療前、治療3 d 后評估兩組臨床療效。腎功能穩(wěn)定并恢復(fù)正常，癥狀體征改善顯著為顯效；腎功能穩(wěn)定，但未恢復(fù)正常，癥狀體征有所改善為有效；腎功能未恢復(fù)正常，癥狀體征無改善或惡化為無效。

1.5 觀察指標(biāo) （1）兩組療效?？傆行?（有效例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）兩組治療前后血清炎癥介質(zhì)水平。治療前后，采集兩組晨起空腹?fàn)顟B(tài)下5 ml 靜脈血，2 500 r/min 離心20 min，分離出血清，靜置-60℃冰箱中待測。運用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、降鈣素原（PCT），采用免疫比濁法（ITA）測定超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。（3）兩組治療前后臟器功能指標(biāo)，包括血清胱抑素 C（CysC）、血清肌酐（SCr）、平均動脈壓（MAP）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。（4）兩組治療前后感染相關(guān)器官功能衰竭評分（SOFA 評分）、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ評分（APACHEⅡ評分）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 觀察組治療總有效率為94.87%（37/39），高于對照組的 71.79%（28/39），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后血清炎癥介質(zhì)比較 兩組治療前 PCT、IL-6、IL-10、TNF-α、hs-CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后PCT、IL-6、IL-10、TNF-α、hs-CRP 均有所改善，且觀察組較對照組低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血清炎癥介質(zhì)比較（）

表2 兩組治療前后血清炎癥介質(zhì)比較（）

時間 組別 n PCT（ng/ml） IL-6（ng/L） IL-10（ng/L） TNF-α（ng/L） hs-CRP（mg/L）治療前 觀察組對照組39 39 tP治療后 觀察組對照組39 39 tP 25.71±6.87 26.15±5.77 0.306 0.760 4.81±1.23 9.20±1.01 17.226 0.000 434.17±123.66 442.13±117.56 0.291 0.772 124.50±46.32 214.64±48.39 8.404 0.000 157.64±34.21 168.37±39.40 1.284 0.203 84.21±18.73 122.20±20.15 8.624 0.000 234.55±53.02 236.19±47.88 0.143 0.886 67.84±23.12 115.56±27.62 8.274 0.000 23.45±5.34 24.17±4.69 0.633 0.529 7.43±1.23 11.23±2.24 9.286 0.000

2.3 兩組治療前后臟器功能指標(biāo)比較 兩組治療前 CysC、SCr、MAP、PaO2/FiO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后 CysC、SCr、MAP、PaO2/FiO2水平均有所改善，且觀察組CysC、SCr 水平低于對照組，MAP、PaO2/FiO2水平較對照組高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后臟器功能指標(biāo)比較（）

表3 兩組治療前后臟器功能指標(biāo)比較（）

PaO2/FiO2（mm Hg）治療前時間 組別 n CysC（mg/L）SCr（μmol/L）MAP（mm Hg）觀察組對照組39 39 tP治療后 觀察組對照組39 39 tP 6.78±2.13 6.65±2.19 0.266 0.791 2.21±1.03 3.34±0.91 5.135 0.000 400.54±50.11 398.80±49.61 0.154 0.878 90.21±10.22 119.21±11.12 11.991 0.000 62.32±6.02 64.11±5.81 1.336 0.186 94.52±3.46 81.30±4.11 15.367 0.000 172.12±38.93 160.20±40.51 1.325 0.189 310.22±32.64 250.61±30.10 8.384 0.000

2.4 兩組治療前后SOFA 評分、APACHEⅡ評分比較 兩組治療前SOFA 評分、APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后SOFA 評分、APACHEⅡ評分均有所改善，且觀察組均較對照組低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后SOFA 評分、APACHEⅡ評分比較（分，）

表4 兩組治療前后SOFA 評分、APACHEⅡ評分比較（分，）

APACHEⅡ評分治療前 治療后觀察組對照組組別 n SOFA 評分治療前 干預(yù)后39 39 tP 9.96±3.21 10.02±2.98 0.086 0.932 5.90±1.23 7.21±1.12 4.918 0.000 27.94±4.12 26.68±3.96 1.377 0.173 14.42±1.77 17.56±1.80 7.768 0.000

3 討論

膿毒癥合并AKI 發(fā)病原因為機體持續(xù)過度的炎癥反應(yīng)，患者病情往往較嚴(yán)重，若未進行及時有效的治療，可引發(fā)多器官衰竭等并發(fā)癥。臨床治療常使用升壓藥物與機械通氣，及時有效清除血清炎癥介質(zhì)，最大程度減少腎臟損傷，緩解病情[5]。

CVVH 可通過對流清除溶質(zhì)，清除炎癥介質(zhì)，改善患者預(yù)后，穩(wěn)定患者血流動力學(xué)指標(biāo)，改善組織氧代謝功能，還可提供充分營養(yǎng)支持、保持水電解質(zhì)平衡，且溶質(zhì)清除率高[6]。相關(guān)研究指出，炎癥介質(zhì)需采用濾膜吸附方式清除，但CVVH 濾過器吸附能力有限，炎癥介質(zhì)不能完全清除，從而降低治療效果[7]。HP 可通過吸附清除外源性與內(nèi)源性毒物，達到血液凈化目的。其具有吸附量大、血液相容性好、速率高、對人體無害等特點，治療機理為清除血漿內(nèi)毒素以及炎癥介質(zhì)，減輕炎癥反應(yīng)，改善預(yù)后；改善機體臟器功能；改善細胞功能，重建機體免疫系統(tǒng)[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率為94.87%，顯著高 于 對 照 組 的 71.79% ，PCT、IL-6、IL-10、TNF-α、hs-CRP 水平低于對照組（P＜0.05），可見HP 聯(lián)合CVVH 治療膿毒癥合并AKI 療效確切，可有效改善患者血清炎癥介質(zhì)水平。本研究結(jié)果還顯示，治療后觀察組 MAP、PaO2/FiO2水平高于對照組，CysC 水平、SCr 水平、SOFA 評分、APACHEⅡ評分低于對照組，可見HP 聯(lián)合CVVH 治療膿毒癥合并AKI 可有效改善臟器功能，減少重要器官受損。

綜上所述，HP 聯(lián)合CVVH 治療膿毒癥合并AKI 療效確切，可有效改善患者血清炎癥介質(zhì)水平，改善臟器功能，減少重要器官受損。