劉興超

（河南省安陽(yáng)市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科 安陽(yáng) 455000）

血管介入是目前治療不穩(wěn)定型心絞痛（Unstable Angina Pectoris, UAP）的主要方法，能夠在短時(shí)間內(nèi)解除血管狹窄，改善心肌血供。但在介入治療后需配合藥物治療，以挽救心肌細(xì)胞功能，降低再入院的風(fēng)險(xiǎn)[1]。氯吡格雷為抗血小板藥物，可抑制UAP 患者血小板聚集，預(yù)防血栓的形成，但單獨(dú)使用時(shí)，部分患者對(duì)氯吡格雷的反應(yīng)性較低，治療效果欠佳[2]。尼可地爾為鉀離子通道開(kāi)放劑，藥物作用類(lèi)似于硝酸酯類(lèi)藥物，具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用[3]。鑒于此，本研究對(duì)尼可地爾片聯(lián)合氯吡格雷在UAP患者介入治療后的應(yīng)用效果進(jìn)行了分析?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，前瞻性選擇2019 年5 月～2020 年7 月行介入治療的86 例UAP 患者作為研究對(duì)象，患者均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《內(nèi)科學(xué)》[4]中UAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）在我院接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；（3）配合治療及隨訪(fǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心功能不全；（2）存在血流動(dòng)力學(xué)紊亂或凝血功能障礙；（3）近 1 個(gè)月內(nèi)服用過(guò)磷酸二酯酶 5 阻斷劑；（4）合并顱內(nèi)出血、潰瘍性疾?。唬?）預(yù)計(jì)生存期＞6 個(gè)月；（6）對(duì)本研究藥物過(guò)敏。按隨機(jī)數(shù)字表法將86例患者分為對(duì)照組和觀察組，各43 例。觀察組男31例，女12 例；年齡38～60 歲，平均年齡（49.41±2.83）歲；介入治療情況：?jiǎn)沃а?3 例，多支血管20 例。對(duì)照組男 29 例，女 14 例；年齡 39～59 歲，平均（49.36±2.75）歲；介入治療情況：?jiǎn)沃а?5 例，多支血管18 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，操作過(guò)程遵守《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）》[5]中相關(guān)內(nèi)容，術(shù)后病變血管管徑殘余狹窄低于20%，術(shù)后常規(guī)進(jìn)行基礎(chǔ)治療，如給予硝酸酯類(lèi)、抗凝劑、調(diào)血脂等藥物。對(duì)照組介入治療后口服硫酸氫氯吡格雷片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20056410）75 mg，1 次/d，連續(xù)服用6 個(gè)月。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服尼可地爾片（國(guó)藥準(zhǔn)字H33021862）5 mg，3次/d，連續(xù)服用6 個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）治療前、治療6 個(gè)月時(shí)，采集患者空腹靜脈血5 ml，離心處理后留取上層血清（離心速度3 500 r/min，時(shí)間10 min），采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清肌酸激酶同工酶（Creatine Kinase Myocardial, CK-MB）、心肌肌鈣蛋白Ⅰ（Cardiac Troponins Ⅰ,cTnⅠ）水平。正常值：CK-MB 為 0～18 U/L，cTnⅠ＜0.2 μg/L。（2）通過(guò)門(mén)診隨訪(fǎng) 6 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)患者主要心血管不良事件（Major Adverse Cardiovascular Events, MACE）發(fā)生情況，包括心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成、惡性心律失常等。（3）記錄治療期間患者頭暈耳鳴、胃腸道出血、顏面潮紅、食欲不振等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心肌損傷標(biāo)志物比較 治療6 個(gè)月時(shí)，兩組患者CK-MB、cTnⅠ低于治療前，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組心肌損傷標(biāo)志物比較（）

表1 兩組心肌損傷標(biāo)志物比較（）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 n CK-MB（U/L） cTnⅠ（μg/L）治療前 觀察組對(duì)照組43 43 tP治療6 個(gè)月時(shí) 觀察組對(duì)照組43 43 tP 25.49±2.47 25.36±2.49 0.243 0.809 15.42±1.38*19.63±1.55*13.303 0.000 0.42±0.13 0.41±0.11 0.385 0.701 0.17±0.04*0.22±0.06*4.547 0.000

2.2 兩組MACE 發(fā)生情況比較 觀察組MACE 總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組MACE 發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

UAP 為常見(jiàn)的冠心病類(lèi)型，以心肌缺血、缺氧為特征，病死率較高。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療能夠有效解除血管狹窄，恢復(fù)心肌血供，但僅通過(guò)介入治療無(wú)法改善心肌功能[6]。因此，UAP 患者介入治療后需聯(lián)合藥物治療，以保護(hù)心肌細(xì)胞。

氯吡格雷能選擇性地抑制二磷酸腺苷，并與其受體結(jié)合，阻止糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體與纖維蛋白原結(jié)合，從而阻斷血小板活化擴(kuò)增，抑制血小板聚集，但由于氯吡格雷的抵抗作用，部分患者治療效果不佳[7～8]。本研究結(jié)果顯示，治療6 個(gè)月時(shí)，觀察組患者血清CK-MB、cTnⅠ及MACE 總發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明在介入治療后使用尼可地爾聯(lián)合氯吡格雷治療的效果較好，能減輕UAP 患者心肌損傷程度，降低MACE 發(fā)生率。分析原因在于，尼可地爾具有雙重作用機(jī)制，能夠激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，對(duì)血管平滑肌起到類(lèi)硝酸酯作用，可較好地?cái)U(kuò)張冠狀動(dòng)脈，促使冠脈血流量增加，恢復(fù)心肌供血，并能通過(guò)擴(kuò)張靜脈，降低心臟前負(fù)荷[9～10]。而在心肌缺血時(shí)，線(xiàn)粒體內(nèi)大量鈣離子內(nèi)流，導(dǎo)致鈣離子超載，抑制三磷酸腺苷生成，從而引起心肌能量代謝異常，導(dǎo)致心肌細(xì)胞凋亡。尼可地爾則能開(kāi)放心肌線(xiàn)粒體與血管平滑肌的鉀離子通道，使細(xì)胞膜發(fā)生超極化，從而對(duì)鈣離子內(nèi)流起到抑制作用，舒張阻力血管及小冠狀動(dòng)脈，使其血流量增加，降低心肌耗氧量及心臟負(fù)荷，減輕心肌細(xì)胞損傷。在介入治療后使用尼可地爾還能夠緩解冠狀動(dòng)脈痙攣，恢復(fù)心內(nèi)膜下血供，增加側(cè)支循環(huán)血量，改善心肌缺血狀態(tài)，保護(hù)心肌，減小MACE 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究?jī)山M不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在UAP 患者介入治療后使用尼可地爾聯(lián)合氯吡格雷治療未增加藥物不良反應(yīng)?？紤]主要是因?yàn)槟峥傻貭柌粫?huì)產(chǎn)生肝臟首過(guò)作用，可通過(guò)胃腸道完全吸收，進(jìn)入血液中較為容易。同時(shí)尼可地爾主要通過(guò)形成無(wú)活性的代謝產(chǎn)物從尿液中排出，對(duì)腎功能損傷小，且與其他藥物并無(wú)相互作用，安全性高。

綜上所述，在UAP 患者介入治療后使用尼可地爾聯(lián)合氯吡格雷，能有效減輕心肌損傷程度，減少M(fèi)ACE 發(fā)生，且不增加藥物不良反應(yīng)。