范彩霞 黃冬梅 陸振如

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬東莞醫(yī)院急診科 廣東東莞 523000）

上消化道出血是消化內(nèi)科常見的急重癥，失血性休克是其常見并發(fā)癥，死亡率較高[1]。液體復(fù)蘇是上消化道出血合并失血性休克患者最為常見的治療手段，能夠快速糾正液體缺失、血壓偏低等問題，但在疾病預(yù)后方面存在一定缺陷。限制性液體復(fù)蘇通過液體輸出，尋找復(fù)蘇平衡點，在控制血壓及止血方面效果顯著[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，上消化道出血由血運不暢而致，治則以疏肝養(yǎng)胃為主，四君子湯加味作為中藥制劑，能夠起到疏肝健脾、益氣養(yǎng)血、養(yǎng)陰和營之功效，有利于失血性休克的改善[3]。本研究分析上消化道出血合并失血性休克患者給予四君子湯加味聯(lián)合限制性液體復(fù)蘇治療的臨床療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016 年1 月～2020 年1月收治的80 例上消化道出血合并失血性休克患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各40 例。觀察組男 22 例，女 18 例；年齡 25～70 歲，平均年齡（53.45±4.78）歲；出血量 1 100～1 700 ml，平均出血量（1 381.43±102.15）ml；疾病類型：胃潰瘍 11 例，十二指腸球部潰瘍9 例，食管靜脈曲張14 例，急性胃黏膜病變6 例。對照組男21 例，女19 例；年齡26～70 歲，平均年齡（53.69±4.84） 歲；出血量1 100～1 790 ml，平均出血量（1 369.15±101.43）ml，疾病類型：胃潰瘍10 例，十二指腸球部潰瘍8 例，食管靜脈曲張15 例，急性胃黏膜病變7 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《內(nèi)科學(xué)》[4]相關(guān)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《中華胃腸病學(xué)》[5]相關(guān)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)胃鏡、B 超等檢查，確診為上消化道出血；年齡在18 歲以上；入院前未接受其他相關(guān)治療；患者家屬均知曉本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙；合并嚴(yán)重心血管疾病、全身感染、器官衰竭；合并精神異常；存在嚴(yán)重并發(fā)癥；哺乳期或妊娠期；神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，治療依從性差；對本研究所用藥物過敏。

1.3 治療方法 對所有患者實施常規(guī)吸氧、抑酸、止血、抗休克等治療。對照組采用常規(guī)液體復(fù)蘇治療，建立靜脈通路，給予患者早期、快速、足量補(bǔ)液，將平均動脈壓（MAP）控制在60～80 mm Hg，必要時給予輸血治療。觀察組采用四君子湯加味聯(lián)合限制性液體復(fù)蘇進(jìn)行治療，四君子湯加味組方：黨參、地榆炭、花石蕊各20 g，白術(shù)、茯苓、白芍、側(cè)柏炭各12 g，半夏、黃芩、大黃（制）、蒲黃炭各 10 g，炙甘草 6 g，用水煎煮后飲其湯，早晚各1 次，每次300 ml；另加3～6 g 三七粉及 9 g 白及粉，以水調(diào)為糊狀，分 3 次服用。若患者氣虛，則加用黃芩，反之減黃芩；寒熱者加用黃連；肝氣郁結(jié)者加用柴胡、紅香木、香附等；熱勝者加川連；潰瘍病者加用海螵蛸。連續(xù)服用10 d。限制性液體復(fù)蘇，采用靜脈泵注方式對患者實施補(bǔ)液，嚴(yán)格控制滴速，保持平均動脈壓維持在50～60 mm Hg，將輸入液體量控制在1 500～2 000 ml。兩組均連續(xù)治療10 d。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床療效：顯效：停止出血，血壓、意識恢復(fù)；有效：出血量明顯減少，血壓等指標(biāo)有所改善；無效：出血量未減少，血壓異常，意識不清?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）止血時間：比較兩組患者止血時間，無黑便、大便常規(guī)無潛血即為止血。（3）MAP 及中心靜脈壓（CVP）：對兩組患者治療前后MAP、CVP 進(jìn)行監(jiān)測，患者接受左側(cè)或右側(cè)橈動脈穿刺置換，采用微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測，CVP 正常值為3.7～8.8 mm Hg；MAP=DBP+（SBP－DBP）×1/3，其中 SBP 為收縮壓，DBP 為舒張壓。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組止血時間比較 觀察組止血時間為（14.59±2.36）h，對照組止血時間為（27.52±3.16）h，觀察組止血時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=20.734，P=0.000）。

2.3 兩組MAP、CVP 比較 治療前兩組MAP、CVP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組MAP、CVP 均升高（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組 MAP、CVP 比較（mm Hg，）

表2 兩組 MAP、CVP 比較（mm Hg，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

CVP治療前 治療后觀察組對照組組別 n MAP治療前 治療后40 40 tP 48.25±3.82 48.37±3.95 0.138 0.891 68.26±5.94*62.46±5.06*4.071 0.000 3.05±0.62 3.08±0.65 0.211 0.833 5.26±1.02*4.17±0.84*5.217 0.000

3 討論

上消化道出血是由胃、十二指腸等部位引起的出血，病情前期癥狀不明顯，隨著疾病進(jìn)程，患者會出現(xiàn)黑便等，若不及時治療，則可能因失血量過多而出現(xiàn)休克等，對患者生命安全造成極大威脅[6]。目前臨床主要以液體復(fù)蘇為主要治療手段，通過快速補(bǔ)液，促進(jìn)血壓恢復(fù)，但對于疾病恢復(fù)的穩(wěn)定性較差，在改善休克方面存在一定局限性。限制性液體復(fù)蘇，通過逐漸恢復(fù)血流灌注，可穩(wěn)定胃腸道環(huán)境，改善出血及休克問題[7]。中醫(yī)學(xué)將上消化道出血合并失血性休克歸屬“便血”范疇，胃腸內(nèi)血運不暢而外溢為主要病機(jī)，治則以疏肝和胃為主。

四君子湯加味主要用于治療肝氣郁結(jié)、胃失和降的中藥湯劑。黃芩具有清熱瀉火止血的功效；側(cè)柏炭具有涼血止血的功效；白芍、炙甘草具有消炎鎮(zhèn)痛理氣之功效；白術(shù)、黨參、茯苓具有健脾和胃功效；地榆炭、花石蕊、大黃（制）、蒲黃炭具有涼血止血、活血化瘀功效；半夏具有降逆止嘔、消痞散結(jié)。諸藥合用，共奏疏肝理氣和胃之功效[8]?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，炙甘草具有較強(qiáng)的抗酸作用，且具有緩解胃腸痙攣的作用[9]；黃芩主要成分為黃酮類化合物，含有多種氨基酸，具有抗菌、抗病毒、解熱鎮(zhèn)痛的作用，能夠減輕細(xì)菌對胃黏膜的損害，在控制感染方面效果較好；黨參具有抗?jié)?、抗缺氧的作用，能夠促進(jìn)胃腸蠕動，減少胃酸分泌，使胃蛋白酶活性受到抑制，促進(jìn)胃黏膜保護(hù)作用增強(qiáng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，止血時間短于對照組（P＜0.05）。說明在改善臨床癥狀方面，四君子湯加味聯(lián)合限制性液體復(fù)蘇的應(yīng)用效果更好。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組MAP、CVP 均升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05），表明四君子湯加味聯(lián)合限制性液體復(fù)蘇在提高M(jìn)AP、CVP 方面具有顯著優(yōu)越性。究其原因，限制性液體復(fù)蘇使機(jī)體保護(hù)性代償機(jī)制發(fā)揮作用，維持心、腦等供血平衡，控制患者血壓水平[10]；加之配合四君子湯加味治療，能夠促進(jìn)消化道內(nèi)上皮細(xì)胞的恢復(fù)，對血管平滑肌產(chǎn)生作用，有效改善微循環(huán)，促進(jìn)組織血流量的增加，最終使MAP、CVP維持在一個范圍內(nèi)。

綜上所述，上消化道出血合并失血性休克患者給予四君子湯加味聯(lián)合限制性液體復(fù)蘇治療，能夠縮短止血時間，提高M(jìn)AP、CVP，臨床療效較好。