高松年 李民 王海 孫小星

（南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院 江蘇南通 226000）

前交叉韌帶（Anterior Cruciate Ligament,ACL）具有穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)、限制脛股關(guān)節(jié)在脛骨前平移和旋轉(zhuǎn)的作用。ACL 損傷在膝關(guān)節(jié)韌帶損傷中較為常見(jiàn)[1]，多發(fā)生于運(yùn)動(dòng)量大的中青年人群，全世界每年有超過(guò)200 萬(wàn)例ACL 損傷患者，約占膝關(guān)節(jié)損傷的25%，其中ACL 斷裂占膝關(guān)節(jié)損傷的6.7%[2]。ACL損傷可直接導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，造成本體感覺(jué)喪失，繼而出現(xiàn)半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷，極具破壞性[3～4]。ACL 損傷的治療以關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建（Anterior Cruciate Ligament Reconstruction, ACLR）為主，但有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[5]，ACLR 手術(shù)雖改善了膝關(guān)節(jié)的物理穩(wěn)定性，但部分患者術(shù)后仍存在膝關(guān)節(jié)局部腫痛、活動(dòng)范圍變小、本體感覺(jué)減退等癥狀。我院采用中藥熏浴聯(lián)合神經(jīng)肌肉本體感覺(jué)促進(jìn)技術(shù)（Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, PNF）治療ACLR 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者，取得了良好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年 8 月1 日～2020 年 7月31 日于南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院康復(fù)中心就診的ACLR 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者48 例為研究對(duì)象。其中男性 28 例，女性 20 例；年齡 28～58 歲，平均（42.01±8.36）歲。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組24 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

注：與對(duì)照組比較，#P＞0.05。

組別 n 男（例） 女（例） 平均年齡（歲） 平均病程（d）實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組24 24 13 11#15 9 41.38±8.95#42.63±7.57 56.54±45.47#57.05±16.77

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合ACL 損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）經(jīng)關(guān)節(jié)鏡行膝前交叉韌帶重建；（3）單側(cè)ACL 重建；（4）年齡 18～65 周歲；（5）自愿參與并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1） 合并后交叉韌帶（Posterior Cruciate Ligament,PCL）損傷或膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者；（2）合并心腦血管，肝、腎疾病，內(nèi)分泌和造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；（3）皮膚過(guò)敏者；（4）不能按要求完成康復(fù)訓(xùn)練者；（5）因患者原因中途退出康復(fù)治療者；（6）精神病患者。

1.4 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)康復(fù)及PNF治療，實(shí)驗(yàn)組另增加中藥熏浴療法。常規(guī)康復(fù)治療主要包括：（1）磁療，1 次 /d，每次 20 min，6 次 /周。（2）射頻電療法，1 次 /d，每次 20 min，6 次 /周。（3）中頻脈沖電治療，1 次 /d，每次 20 min，6 次 /周。（4）超聲波治療，1 次 /d，每次 20 min，6 次 /周。（5）平衡功能反饋訓(xùn)練：在0°～30°膝屈曲位行平衡板訓(xùn)練，先雙腿后單腿平衡板練習(xí)；先睜眼后閉眼平衡板練習(xí)，1 次 /d，每次 30 min，6 次 /周。（6）固定自行車練習(xí)：雙腿交替用力，逐漸增加阻力和速度，1 次/d，每次 15～30 min，6 次 /周。（7）半蹲訓(xùn)練：雙腿半蹲和單腿半蹲（膝關(guān)節(jié)屈曲0°～30°），并用手拋球以分散注意力，1 次 /d，每次 20 min，6 次 / 周。（8）Moto-Med 智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)訓(xùn)練：患者取坐位，選擇下肢運(yùn)動(dòng)模式，將阻力調(diào)節(jié)到合適的強(qiáng)度，正反兩個(gè)方向各進(jìn)行 10 min，20 min/次，1 次 /d，6 次 /周。PNF 技術(shù)包括：仰臥位，患側(cè)下肢D2 屈曲模式（伴膝關(guān)節(jié)屈曲）的等張組合訓(xùn)練；仰臥位，患側(cè)下肢D1和D2 模式的拮抗肌反轉(zhuǎn)訓(xùn)練；俯臥位，患膝屈肌保持-放松訓(xùn)練，1 次/d，6 次/周。中藥熏浴療法：將傷肢熏洗方（主要成分：艾葉、紅花、懷牛膝、木瓜等）通過(guò)LXZ-200V 智能熏蒸儀加熱為藥物蒸汽后作用于治療部位，1 次 /d，每次 30 min，6 次 /周。上述療法共治療4 周。

1.5 觀察指標(biāo) （1）疼痛評(píng)分，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale/Score,VAS）。（2）腫脹評(píng)分：0 度，無(wú)腫脹；1 度，較正常皮膚腫脹，但皮紋還在；2 度，較正常皮膚腫脹，但皮紋消失；3 度，出現(xiàn)張力性水泡。（3）患膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度（Active Rang of Motion,AROM）。（4）位置覺(jué)測(cè)定，患者仰臥位蒙眼，將膝關(guān)節(jié)置于有液晶顯示角度的持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)上，固定足和膝上8 cm 處。先將膝關(guān)節(jié)被動(dòng)置于某一測(cè)試角度，停留5 s，然后從0°開(kāi)始以1.5 cm/s 的速度作被動(dòng)屈曲運(yùn)動(dòng)，當(dāng)患者感知到達(dá)測(cè)試位置時(shí)記錄角度數(shù)，計(jì)算測(cè)定角度數(shù)與患者覺(jué)知角度數(shù)間的差值。（5）平衡功能采用 Berg（Berg Balance Scale,BBS）平衡量表。（6）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，采用膝關(guān)節(jié)Lysholm（LysholmKneeScorescale,LKSS）評(píng)分，主要包括跛行、交鎖、疼痛、腫脹、上下樓、不穩(wěn)定、需要支持、下蹲8 個(gè)項(xiàng)目，總分100 分，得分越高者膝關(guān)節(jié)功能越好。以上指標(biāo)分別在治療前，治療第2 周、治療第4 周結(jié)束時(shí)進(jìn)行評(píng)估。同一患者的各種指標(biāo)評(píng)估均由同一中級(jí)治療師進(jìn)行，該治療師不參加治療，且不知分組情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前 VAS、 腫脹、BBS、LKSS 評(píng)分及AROM、位置覺(jué)水平比較 治療前兩組VAS、腫脹、BBS、LKSS 評(píng)分及AROM、位置覺(jué)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前VAS、腫脹、BBS、LKSS 評(píng)分及AROM、位置覺(jué)水平比較（）

表2 兩組治療前VAS、腫脹、BBS、LKSS 評(píng)分及AROM、位置覺(jué)水平比較（）

組別 n VAS（分） 腫脹（分） AROM（°） 位置覺(jué)（°） BBS（分） LKSS（分）實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組P 24 24 5.91±0.93 6.17±0.82 0.056 2.83±0.38 2.71±0.46 0.083 55.08±3.23 55.29±3.16 0.396 5.29±1.68 5.27±1.43 0.198 39.58±2.10 39.79±1.82 0.170 33.29±1.99 33.54±1.74 0.207

2.2 兩組治療 2 周后 VAS、 腫脹、BBS、LKSS 評(píng)分及AROM、位置覺(jué)水平比較 治療2 周后，實(shí)驗(yàn)組VAS 評(píng)分、腫脹評(píng)分、LKSS 評(píng)分及AROM 優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組位置覺(jué)水平、BBS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療2 周后VAS、腫脹、BBS、LKSS 評(píng)分及AROM、位置覺(jué)水平比較（）

表3 兩組治療2 周后VAS、腫脹、BBS、LKSS 評(píng)分及AROM、位置覺(jué)水平比較（）

組別 n VAS 評(píng)分（分） 腫脹（分） AROM（°） 位置覺(jué)（°） BBS（分） LKSS（分）實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組P 24 24 4.87±0.85 5.12±0.74 0.031 1.13±0.34 1.38±0.49 0.031 70.63±3.05 68.25±4.20 0.043 3.83±1.34 3.87±1.15 0.747 43.54±1.91 43.04±1.60 0.056 53.33±1.90 52.54±1.14 0.044

2.3 兩組治療 4 周后 VAS、 腫脹、BBS、LKSS 評(píng)分及AROM、位置覺(jué)水平比較 治療4 周后，實(shí)驗(yàn)組VAS、腫脹、BBS、LKSS 評(píng)分及 AROM、位置覺(jué)水平均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療4 周后VAS、腫脹、BBS、LKSS 評(píng)分及AROM、位置覺(jué)水平比較（）

表4 兩組治療4 周后VAS、腫脹、BBS、LKSS 評(píng)分及AROM、位置覺(jué)水平比較（）

組別 n VAS（分） 腫脹（分） AROM（°） 位置覺(jué)（°） BBS（分） LKSS（分）實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組P 24 24 2.54±0.66 3.08±0.72 0.001 0.88±0.45 1.17±0.48 0.016 100.92±4.90 97.25±4.27 0.002 2.17±0.82 2.58±0.50 0.038 52.04±1.49 51.00±1.47 0.013 89.29±2.01 88.04±1.49 0.010

3 討論

ACLR 術(shù)后，移植物經(jīng)歷了一系列的物理和病理變化，演變成為新的結(jié)締組織，只有通過(guò)科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練，方可使患膝恢復(fù)功能甚至是傷前運(yùn)動(dòng)水平[7]。PNF 是包括ACL 損傷在內(nèi)的運(yùn)動(dòng)損傷的重要治療方法[8]，通過(guò)刺激受體作出反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)多關(guān)節(jié)及骨骼肌群的參與的整體運(yùn)動(dòng)，其特征是利用牽張、關(guān)節(jié)壓縮、牽引、施加阻力等本體刺激，以及肢體的螺旋和對(duì)角線助力，主動(dòng)和抗阻力運(yùn)動(dòng)，并利用手觸、口令和視覺(jué)指導(dǎo)來(lái)改善神經(jīng)-肌肉反應(yīng)，促進(jìn)功能恢復(fù)[9]，而這是常規(guī)康復(fù)治療做不到的[10～11]。但由于ACLR術(shù)后早期發(fā)生的腫痛、關(guān)節(jié)積液等問(wèn)題，患者的康復(fù)意愿會(huì)顯著降低[12]，影響康復(fù)計(jì)劃的順利進(jìn)行，因此ACLR 術(shù)后腫痛的癥狀需同時(shí)治療。

西醫(yī)治療ACLR 術(shù)后腫痛常用的方法包括口服或靜脈注射脫水劑、非甾體抗炎藥物、阿片類或擬阿片類藥物，其帶來(lái)的不良反應(yīng)主要為有創(chuàng)性、呼吸抑制、惡心嘔吐、胃腸道反應(yīng)等，同時(shí)阿片類藥物的大量使用可能會(huì)導(dǎo)致阿片類藥物耐受或成癮，很多ACLR 術(shù)后腫痛患者拒絕口服或靜脈藥物治療。

中醫(yī)藥在ACLR 術(shù)后腫痛治療上有良好優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)學(xué)理論中，ACL 損傷重建病變部位主要在肌肉軟組織，病位在“筋”，屬“筋痹”范疇?！端貑?wèn)·痹論篇》：“凡痹之類，逢寒則急，逢熱則縱”，強(qiáng)調(diào)理氣活血化瘀、溫陽(yáng)散寒止痛是治療筋痹的關(guān)鍵。本研究中所用“傷肢熏洗方”是“江蘇省名中醫(yī)”“國(guó)務(wù)院特殊津貼獲得者”周福貽教授的臨床經(jīng)驗(yàn)方，方中懷牛膝活血舒筋，桑枝通利關(guān)節(jié)，紅花散瘀止痛，木瓜除濕消腫，艾葉、伸筋草、蘇木、透骨草溫通經(jīng)絡(luò)，本方法理符合內(nèi)經(jīng)之旨，諸藥合用能促進(jìn)損傷恢復(fù)。彭杰威等[13]的研究表明，在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上行中藥熏洗等超早期中醫(yī)康復(fù)治療能夠減輕患者術(shù)后腫痛，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本研究中所用的中藥熏浴療法是通過(guò)智能熏蒸儀將“傷肢熏洗方”藥液加熱為藥物蒸汽，形成瞬時(shí)高電壓從皮膚中脂質(zhì)雙層產(chǎn)生水通道，利用獨(dú)創(chuàng)的非對(duì)稱脈沖電場(chǎng)，更有效、更深入地使藥物活性成分透過(guò)角質(zhì)層作用于靶向部位，更深入地利用蒸汽物理濕熱效應(yīng)發(fā)揮藥效，加速炎癥與代謝產(chǎn)物的吸收、改善局部血運(yùn)、緩解膝周肌肉痙攣，從而達(dá)到減少關(guān)節(jié)積液、減輕疼痛、緩解腫脹、提高關(guān)節(jié)功能的治療目的[14]。另外，智能熏蒸儀所產(chǎn)生的蒸汽的濕溫物理特性，又可幫助放松關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、韌帶，消除患者康復(fù)鍛煉的疲勞感，輔助提升訓(xùn)練強(qiáng)度[15]。

本研究中實(shí)驗(yàn)組VAS 評(píng)分、腫脹評(píng)分在治療2周后即優(yōu)于對(duì)照組，治療4 周后明顯優(yōu)于對(duì)照組，這與其他學(xué)者[16]的研究結(jié)果一致。但中藥熏蒸本身對(duì)本體感覺(jué)恢復(fù)針對(duì)性不強(qiáng)[17]，需與PNF 聯(lián)合運(yùn)用，才可以相輔相成，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高單一應(yīng)用療效。

本研究不足之處在于，未對(duì)傷肢熏洗方中中藥活性成分進(jìn)行測(cè)定，亦未對(duì)蛋白通路進(jìn)行闡述，這些將在進(jìn)一步研究中補(bǔ)充。綜上所述，與單純采用PNF 治療相比，中藥熏浴療法與PNF 相結(jié)合的康復(fù)治療方法對(duì)ACLR 術(shù)后膝關(guān)節(jié)障礙的臨床療效更為顯著，可減輕患者疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)腫脹消退，加速患者膝關(guān)節(jié)位置覺(jué)、活動(dòng)度、平衡功能等的恢復(fù)。