田春霜，朱穎

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，天津 300381）

卵巢周期性地分泌雌、孕激素和排出卵子是形成正常月經(jīng)周期和維持生育功能的必要條件，卵巢功能失調(diào)可導(dǎo)致異常子宮出血、月經(jīng)量少、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕癥、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等。中醫(yī)治療女性月經(jīng)異常及生殖疾病具有一定優(yōu)勢(shì)，由于卵巢功能對(duì)月經(jīng)和生殖具有重要作用，而中醫(yī)缺乏對(duì)卵巢的詳細(xì)論述，因此文章用取象比類的思維模式辨析卵子生長(zhǎng)發(fā)育過程中的陰陽轉(zhuǎn)化規(guī)律，進(jìn)而闡釋五臟與卵巢功能的調(diào)節(jié)關(guān)系，在此基礎(chǔ)上簡(jiǎn)要分析卵巢功能失調(diào)的病機(jī)，以期為中醫(yī)治療此類疾病提供理論依據(jù)，具體論述如下。

1 用取象思維分析卵巢陰陽轉(zhuǎn)化規(guī)律

《周易·系辭上》曰：“見乃謂之象，形乃謂之器?！薄跋蟆贝篌w有現(xiàn)象、物象、事象、形象、意象、法象等含義[1]。古代先賢由于技術(shù)條件限制未能見到卵巢之形象，也未能觀察到卵巢周期性排卵的現(xiàn)象，如今可以借助B超、內(nèi)鏡觀測(cè)卵巢之象，因此可以用取象比類的思維模式分析卵巢中的卵子生長(zhǎng)發(fā)育及排出過程中的陰陽轉(zhuǎn)化規(guī)律。

卵巢周期根據(jù)卵子發(fā)育情況分為卵泡期、排卵期、黃體期3個(gè)時(shí)期，可將這3個(gè)時(shí)期類比植物萌芽、果實(shí)成熟、植株枯萎的過程?！端貑枴り庩栯x合論》云：“天復(fù)地載，萬物方生，未出地者，命曰陰處，名曰陰中之陰；則出地者，命曰陰中之陽。陽予之正，陰為之主?！泵總€(gè)月經(jīng)周期均有一批卵泡成熟，在卵泡期這些卵泡尚未突出卵巢表面，從B超上看卵泡形態(tài)較小，猶如植物種子的嫩芽尚未破土而出，為“陰中之陰”，基礎(chǔ)體溫（BBT）處于低溫相，卵巢分泌雌激素為主，使子宮內(nèi)膜增生、修復(fù)，沖任血海逐漸充盈，陰精逐漸增長(zhǎng)。排卵前卵子發(fā)育趨于成熟，從B超可見多個(gè)竇卵泡及1個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡，猶如果實(shí)即將成熟，此時(shí)陰氣盛滿，陽氣初動(dòng)，為“陰中之陽”，優(yōu)勢(shì)卵泡借助陽氣鼓動(dòng)破巢而出，BBT在排卵前一日將達(dá)到最低點(diǎn)，繼而轉(zhuǎn)為高溫相，與整體重陰轉(zhuǎn)陽的變化相應(yīng)。黃體期卵子已排出，黃體功能成熟，同步分泌雌、孕激素，BBT為高溫相，呈現(xiàn)一派陽長(zhǎng)之象，整體為陰陽俱盛。黃體期末至經(jīng)期，陽氣消退，黃體萎縮，基礎(chǔ)體溫下降?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“凡陰陽之要，陽密乃固?！睕_任陰血和增厚的子宮內(nèi)膜失去陽氣的維系，猶如秋冬木萎葉落，則經(jīng)血下流，月經(jīng)來潮，繼而進(jìn)入下一周期，如此周而復(fù)始。

陽是事物變化發(fā)展的主導(dǎo)因素，如《素問·六微旨大論》曰：“成敗倚伏生乎動(dòng)，動(dòng)而不已，則變作矣?！眲?dòng)者為陽，《春秋繁露》亦曰：“陽始出物亦始出，陽方盛物亦方盛，陽初衰物亦初衰，物隨陽而出入，數(shù)隨陽而終始?！倍挛镄误w的增長(zhǎng)則需陰的填充，正如梅花本《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》注解“陽予之正，陰為之主”時(shí)所說：“陽施正氣，萬物方生，陰為主持，群形乃立?！盵2]卵子作為萬物之一亦不例外，其生長(zhǎng)發(fā)育過程亦是陽為主導(dǎo)，陰為主體。

2 卵巢與五臟的關(guān)系

卵泡與自然界中的植物相似，具有周期性生長(zhǎng)衰落的規(guī)律，自然界植物的生長(zhǎng)與四時(shí)五行密切相關(guān)，卵泡盛衰的節(jié)律則與五臟功能密切相關(guān)?！鹅`樞·本臟》曰：“五臟者，所以參天地，副陰陽，而運(yùn)四時(shí)，化五節(jié)者也。”肝主春生，心主夏長(zhǎng)，脾主長(zhǎng)夏之化，肺主秋收，腎主冬藏，卵泡如同植物一般受五臟所構(gòu)成的五行系統(tǒng)調(diào)控，也經(jīng)歷生長(zhǎng)化收藏的過程。在五臟之中，又以心腎與卵巢的關(guān)系最為重要，因心腎不僅在結(jié)構(gòu)上與卵巢密切相關(guān)，在功能上心腎還能通過調(diào)節(jié)其他幾臟的精神氣血陰陽來調(diào)節(jié)卵巢功能。

2.1 心腎與卵巢結(jié)構(gòu)上的關(guān)系 中醫(yī)古籍對(duì)卵巢之名沒有相關(guān)論述，從作用上看，卵巢與古代所說胞脈有相通之處，如《素問·評(píng)熱病論》云：“月事不來者，胞脈閉也?！备呤罇蛟啤鞍}主沖任之血”，與卵巢主導(dǎo)月經(jīng)按時(shí)來潮的作用相通[3]。《中醫(yī)婦科學(xué)》指出胞脈、胞絡(luò)是附于胞宮并聯(lián)屬心腎的脈絡(luò)[4]，與卵巢附于子宮兩側(cè)的位置相符。以胞脈、胞絡(luò)為線索，從中醫(yī)古籍中可以找到對(duì)卵巢結(jié)構(gòu)的相關(guān)表述。

2.1.1 心與卵巢結(jié)構(gòu)上的關(guān)系 《靈樞·經(jīng)脈》曰：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系，下膈，絡(luò)小腸?！毙南凳切呐c各臟相連的組織[5]，《素問·評(píng)熱病論》又曰：“胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中。”可見胞脈通過心系直接連屬于心。并且，經(jīng)云：“諸血者，皆屬于心?！毙闹餮}，沖脈為血海，兩者間有密切關(guān)系，而沖脈又起于胞中，所以心還能通過沖脈間接與胞脈相連。

2.1.2 腎與卵巢結(jié)構(gòu)上的關(guān)系 雖然足少陰腎經(jīng)沒有直接與胞脈、胞絡(luò)相交，但是卵巢與腎同居下焦地部，位置相近，且《素問·奇病論》記載：“胞絡(luò)者系于腎。”故知胞脈、胞絡(luò)直接與腎相連，由腎維系。并且，腎為水臟，為封藏之本，是五臟陰精匯聚之所，而任脈為陰脈之海，因此腎與任脈關(guān)系密切。任脈又起于胞中，所以腎還通過任脈間接與胞脈相連。卵巢與心腎這種結(jié)構(gòu)上的聯(lián)系奠定了功能聯(lián)系的基礎(chǔ)。

2.2 心腎之臟與卵巢功能的關(guān)系 心腎之臟以腦為媒介，通過調(diào)節(jié)五臟的精與神來調(diào)節(jié)卵巢功能?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)“下丘腦—垂體—卵巢軸”機(jī)制明確了腦對(duì)卵巢的調(diào)節(jié)作用。中醫(yī)認(rèn)為腦為元神之府，心主神明，統(tǒng)御一身之神，如《醫(yī)門法律》言：“心為五臟六腑之大主，而總統(tǒng)魂魄，兼賅意志?！毙陌矂t元神、五臟皆安，從而維持腦對(duì)卵巢的調(diào)節(jié)功能不失其常。多種不良情緒可影響心神導(dǎo)致元神不安和其他臟腑功能失調(diào)，如經(jīng)云：“心怵惕思慮則傷神”，“悲哀憂愁則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖?！边M(jìn)而影響卵巢功能。此外《素問·評(píng)熱病論》云：“心氣不得下通，故月事不來也?！毙臑榛鹋K，以陽氣用事，陽是促使卵泡發(fā)育成熟和卵子排出的主導(dǎo)因素，所以心陽還能直接下濟(jì)于卵巢，促使卵泡發(fā)育與排卵。腦為髓之海，腎主骨生髓，經(jīng)云：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。”腎中所藏五臟之精和先天之精可通過填充髓海來調(diào)節(jié)卵巢功能。并且，陰是卵泡生長(zhǎng)發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎主生殖，卵子作為人的生殖細(xì)胞，必然直接受腎陰腎精的充養(yǎng)。

2.3 心腎之樞與卵巢功能的關(guān)系 心腎之樞通過調(diào)節(jié)五臟氣血陰陽的升降來調(diào)節(jié)卵巢功能。心腎為少陰之臟，經(jīng)云“少陰為樞”，具有樞轉(zhuǎn)五臟陰陽升降的作用[6]。劉保和[7]指出人體氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的基本模式是陰升陽降，即左升右降，肝升肺降。《素問·刺禁論》曰：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市?！睋?jù)此可以勾勒出人體五臟氣機(jī)升降模式，見圖1。

圖1 心腎樞轉(zhuǎn)五臟陰陽升降關(guān)系圖Fig.1 Diagram of heart and kidney regulating the rise and fall of yin and yang in the five organs

人體氣機(jī)升降有脾胃小循環(huán)與肝肺大循環(huán)兩個(gè)循環(huán)，陰在下，賴腎中真陽而升，陽在上，賴心中真陰而降[8]，如此則陰陽相貫，如環(huán)無端。心腎為五臟陰陽之總樞，故有健運(yùn)脾胃，升降肝肺之能，明代醫(yī)家吳昆亦曰：“少陰若精氣充滿，則脾得其稟而能開，肝得其助而能合，故少陰之氣主樞?！盵9]

卵泡生長(zhǎng)所需的氣血須由脾胃運(yùn)化生成，肝肺疏泄布散，心腎調(diào)節(jié)脾胃升降則氣血生化有源，調(diào)節(jié)肝肺升降則氣血得以流行布散全身，從而為卵泡生長(zhǎng)發(fā)育提供動(dòng)力來源和物質(zhì)基礎(chǔ)?！秱c臨證》云：“樞機(jī)不利，則見肝脾兩經(jīng)不調(diào)之證?！盵10]而肝脾不調(diào)是多種月經(jīng)病的常見病機(jī)，根本上也應(yīng)責(zé)之少陰樞機(jī)不利。

此外，少陰樞機(jī)還有樞利水道，推動(dòng)全身水液代謝的作用[6]。痰濕為水津所化，水道通利則無痰濕之患。痰濕為陰邪，能阻遏卵巢正陽生發(fā)之氣，導(dǎo)致卵子發(fā)育和排出受阻，形成卵巢多囊樣改變，這一病理過程與少陰樞機(jī)不利有密切關(guān)系，少陰樞機(jī)不僅可以樞轉(zhuǎn)脾胃氣機(jī)升降以減少痰濕形成，還可以樞利水道以消除痰濕，為卵子生長(zhǎng)提供一個(gè)良好環(huán)境。

2.4 五臟調(diào)節(jié)卵巢功能的機(jī)制 綜上，心腎為水火之臟，陰陽之樞，五臟之陽（神與氣）總統(tǒng)于心，五臟之陰（精與血）總歸于腎，進(jìn)而心陽下濟(jì)，腎陰滋養(yǎng)，水火既濟(jì)，五臟氣機(jī)升降得宜。卵子在人身的小天地中，賴五臟之陽以有生，賴五臟之陰以有形，從而卵子得以正常發(fā)育并排出，維持女性的生育功能，卵巢周期性地分泌雌、孕激素，使得人體沖任子宮陰血藏瀉有時(shí)，經(jīng)候如常。

3 卵巢功能失調(diào)的病機(jī)簡(jiǎn)述

由于卵子生長(zhǎng)發(fā)育是以陽為主導(dǎo)，陰為主體，因此筆者認(rèn)為應(yīng)以陰陽為經(jīng)，虛實(shí)為緯分析其病機(jī)，大體有陰虛、陰實(shí)、陽虛、陽實(shí)4種病機(jī)類型。聯(lián)系臟腑可知具體情況：陰虛病機(jī)為腎精、肝血不足，卵巢失養(yǎng)；陰實(shí)病機(jī)為痰濕、寒邪、瘀血等阻遏卵巢陽氣，卵泡發(fā)育排出受阻；陽虛病機(jī)為心、肝、脾、腎陽氣不足，溫煦推動(dòng)無力，卵泡生長(zhǎng)缺乏動(dòng)力；陽實(shí)病機(jī)為心肝火旺、血熱或痰濕瘀而化熱，導(dǎo)致卵泡過快過多生長(zhǎng)，從而月經(jīng)紊亂。情志致病的因素也可納入其中，情緒低落、抑郁悲觀者屬陰實(shí)和/或陽虛；情緒高亢、煩躁易怒者屬陽實(shí)和/或陰虛。陰陽虛實(shí)4種病機(jī)常相兼致病，每個(gè)患者所涉及的臟腑亦不相同，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的癥狀和體征仔細(xì)辨別，具體問題具體分析。

4 卵巢功能失調(diào)導(dǎo)致的月經(jīng)異常和生殖疾病的中醫(yī)治療策略

4.1 調(diào)補(bǔ)心腎，運(yùn)轉(zhuǎn)少陰樞機(jī) 卵泡正常生長(zhǎng)發(fā)育需要心腎陰陽的協(xié)調(diào)運(yùn)作，以維持五臟氣血陰陽升降的平衡，營(yíng)造機(jī)體良好的內(nèi)部環(huán)境。國醫(yī)大師夏桂成教授采用心腎同調(diào)的治法，在調(diào)理月經(jīng)周期、防治不孕癥和更年期綜合征方面取得了良好療效[11]。其用藥大法為補(bǔ)腎陰以使腎水上滋，清心安神以使心火下潛，從而腎水不寒，心火不亢，達(dá)到心腎升降的平衡，進(jìn)而帶動(dòng)五臟氣機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)。補(bǔ)腎陰常用熟地黃、生地黃、山藥、山茱萸、炙龜板、菟絲子、女貞子、墨旱蓮等，清心安神常用黃連、鉤藤、蓮子心、青龍齒、酸棗仁、浮小麥、合歡皮、茯神等[12]。運(yùn)轉(zhuǎn)少陰樞機(jī)的目的在于調(diào)節(jié)五臟氣血陰陽的升降，因此用藥不局限于心腎二經(jīng)，還應(yīng)酌情使用調(diào)節(jié)肝肺、脾胃氣機(jī)的藥物，本末同治。梳理肝脾氣機(jī)也是中醫(yī)婦科治療月經(jīng)病的常用治法，如調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)的常用藥物有黃芪、白術(shù)、炙甘草、陳皮、厚樸等，調(diào)節(jié)肝肺氣機(jī)的常用藥物有郁金、柴胡、桂枝、白芍、川芎、香附、姜黃、川楝子等。

4.2 順應(yīng)卵巢陰陽轉(zhuǎn)化規(guī)律調(diào)整卵巢周期 導(dǎo)師朱穎教授常用循時(shí)調(diào)周法，順應(yīng)卵泡發(fā)育的周期，自擬卵泡方、促排卵方、經(jīng)前逍遙方、經(jīng)前活血方等。用藥時(shí)始終顧及卵子發(fā)育過程中陽為主導(dǎo)，陰為主體的特點(diǎn)，滋陰助陽陰貫穿整個(gè)周期，但各時(shí)期滋陰與助陽用藥力度又有所區(qū)別。經(jīng)過長(zhǎng)期實(shí)踐證明，這一療法在恢復(fù)患者卵巢功能和促進(jìn)排卵方面取得良好效果[13-14]，其具體用藥如下。

卵泡期為陰中之陰，以滋陰為主，少佐助陽。朱教授常用熟地黃、山茱萸、女貞子、旱蓮草、枸杞子、黃精、沙參、葛根、石斛以滋陰澀精。此期助陽用藥宜柔和，猶如初生萌芽宜溫養(yǎng)不宜曝曬，故用菟絲子、鹿角霜陽中求陰。

排卵期為陰中之陽，陽氣鼓動(dòng)卵子破巢而出，滋陰有礙陽氣流動(dòng)，故宜少用。朱教授常用活血、行氣、溫托之法，常用熟地黃、山茱萸、茺蔚子、桃仁、紅花、郁金、菟絲子、巴戟天、鹿角霜、丹參、皂角刺、紫石英等。其中丹參“氣平而降”[15]，主入心經(jīng)，性微寒，能使心火不亢而下濟(jì)卵巢；皂角刺本為外科托毒排膿之藥，在此則用其外托之力托卵外出；紫石英性溫，入于心肝血分[15]，重墜下行，能引心肝之血溫暖下元，并可鎮(zhèn)壓皂刺之升浮，使之走入下焦胞脈。諸藥合用，能助卵巢中陽氣發(fā)越，卵子排出。

黃體期沖任子宮氣血陰陽俱盛，盛者易實(shí)，易壅塞氣機(jī)。朱教授常用疏理肝脾氣機(jī)之法，以使陰血陽氣流暢，為行經(jīng)做好準(zhǔn)備。常用柴胡、當(dāng)歸、白芍、茯苓、炒白術(shù)、甘草、香附、覆盆子、石見穿等。部分患者素體陽氣不足，黃體提前萎縮，BBT高溫相維持時(shí)間短，故用巴戟天、烏藥、小茴香、菟絲子、鹿角霜等補(bǔ)腎助陽，以維持黃體不致過早萎縮。

月經(jīng)不調(diào)患者往往無正常周期可循，可用BBT、子宮內(nèi)膜厚度、卵泡形態(tài)或性激素水平判斷患者所處卵巢周期，從而循時(shí)用藥。

5 結(jié)語

文章運(yùn)用取象思維分析卵巢的陰陽轉(zhuǎn)化規(guī)律，將卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育類比自然界植物的生長(zhǎng)，推理得出卵泡發(fā)育過程中陽為主導(dǎo)，陰為主體的結(jié)論。進(jìn)而探討五臟調(diào)節(jié)卵巢功能的機(jī)制，強(qiáng)調(diào)了心腎在調(diào)節(jié)卵巢功能中占據(jù)重要地位，補(bǔ)充了中醫(yī)對(duì)卵巢功能及其調(diào)節(jié)機(jī)制論述的不足。并以陰陽虛實(shí)為綱領(lǐng)簡(jiǎn)要分析卵巢功能失調(diào)導(dǎo)致的月經(jīng)異常及生殖疾病的病機(jī)，最后列舉了夏桂成教授調(diào)補(bǔ)心腎、運(yùn)轉(zhuǎn)少陰樞機(jī)和導(dǎo)師朱穎教授循時(shí)調(diào)周治療此類疾病的具體治法及方藥，以期為中醫(yī)治療此類疾病擴(kuò)展思路，求批評(píng)雅正。