文/甘立軍

運用循證模式對醫(yī)用耗材進行精細化管控，讓耗材管理有據(jù)可查、有據(jù)可依。

濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院是一所省屬三甲綜合性醫(yī)院，開放床位4100張，臨床學科設置齊全，日常診療工作中對醫(yī)用耗材需求量大、品種多。隨著醫(yī)療水平的不斷提升和新技術的不斷開展，醫(yī)用耗材的種類和使用量呈現(xiàn)井噴式增長,耗材支出占醫(yī)院支出比例愈來愈高，為醫(yī)療費用控制工作帶來了新的挑戰(zhàn)。

醫(yī)用耗材是醫(yī)院開展醫(yī)療工作的物質(zhì)基礎和實施醫(yī)療新技術的支撐平臺，關系著醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全；作為醫(yī)院診療服務投入成本的重要組成部分，規(guī)范使用醫(yī)用耗材是醫(yī)院實現(xiàn)價值醫(yī)療的工作基礎。如何規(guī)范、有效加強醫(yī)用耗材管控成為醫(yī)院運營管理中的一項重要內(nèi)容。

為適應新醫(yī)改工作要求，同時兼顧醫(yī)院新技術、新項目發(fā)展過程中不斷增加的耗材需求，近幾年，濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院立足自身實際，以價值醫(yī)療為導向，運用循證模式對醫(yī)用耗材的精細化管控進行實踐與探索，采取一系列措施加大了對醫(yī)用材料的管控，推動了醫(yī)院價值醫(yī)療的實現(xiàn)。

耗材循證管控實踐

建立醫(yī)用耗材管理組織保障體系——成立了醫(yī)院醫(yī)用耗材管理委員會，由院長任組長，分管院長任副組長，臨床專家和醫(yī)務處、護理部、招標辦、物流中心、財務處、運營辦、醫(yī)保處等部門負責人為成員。委員會成員分工協(xié)作，定期召開指導、分析、監(jiān)督耗材管理專項會議，結(jié)合醫(yī)院實際建立了以質(zhì)量和費用管理為目標的院科兩級耗材管理制度20余項，明確了醫(yī)用耗材從論證、采購、供應到使用、評價等全流程的管理要求，為醫(yī)用耗材的規(guī)范管理提供了保障。

強化耗材準入管理，嚴控品種及品牌數(shù)量——醫(yī)院結(jié)合多年的工作經(jīng)驗，從安全、療效和經(jīng)濟性等方面遴選建立了醫(yī)用耗材目錄，強化耗材的準入管理，原則上同一種耗材不允許同時存在多個品牌產(chǎn)品，為保障復雜程度和技術難度高的診療工作對耗材的需求，也只允許采購國內(nèi)、進口品牌各一個。對新增耗材除進行申購前的充分論證和嚴格審批外，同時采取“一進一出”的原則，以保持耗材品種數(shù)量的穩(wěn)定性。

開展醫(yī)用耗材應用循證分析與評價——為規(guī)范醫(yī)用耗材使用，醫(yī)院開展了醫(yī)用耗材成本數(shù)據(jù)分析工作，成立了醫(yī)用耗材應用監(jiān)測評價工作小組（圖1），小組成員分工協(xié)作，采用PDCA管理模式，定期對臨床科室使用醫(yī)用耗材情況進行定量和定性分析，作出精準化評價，持續(xù)改進臨床工作。

圖1 醫(yī)用耗材應用監(jiān)測評價工作架構

首先，對醫(yī)用耗材成本進行定量分析。醫(yī)院為及時了解醫(yī)用耗材應用情況，由運營管理部門和耗材供應部門分別從不同角度定期對臨床科室醫(yī)用耗材成本消耗情況進行定量分析（表1）。

表1 耗材成本定量分析內(nèi)容

運營部門每季度從績效考核指標角度統(tǒng)計分析耗材考核指標執(zhí)行情況，主要包括：材料收入占比、材料支出占業(yè)務支出比、病種費用中材料占比等，將相關數(shù)據(jù)指標分別進行縱向（科室自身不同期間對比）和橫向（與當期其他醫(yī)院對比）對比分析，找出數(shù)據(jù)變化異常的指標，分別從科室病種難度、工作量、費用結(jié)構、服務效率、耗材使用的品種及數(shù)量等方面層層對比分析，找出耗材異常變化的原因。

耗材供應部門每季度對耗材采購、供應、消耗數(shù)量及金額進行對比，具體按照耗材類別、使用科室、質(zhì)量反饋等進行相關數(shù)據(jù)收集和分析，及時發(fā)現(xiàn)耗材支出變化情況，針對問題及時溝通反饋。

其次，根據(jù)循證原理對耗材使用的合理性進行定性分析。醫(yī)院在醫(yī)用耗材應用定量分析結(jié)果的基礎上，為進一步明確耗材應用是否規(guī)范、合理，采用了循證管理模式（表2）。

表2 耗材應用循證分析內(nèi)容

業(yè)務主管部門醫(yī)務處、質(zhì)控辦、護理部組織相關臨床專家成立耗材應用循證分析小組，根據(jù)具體病種的耗材使用情況，分別依據(jù)診療規(guī)范、指南、臨床路徑、科研專著、文獻以及耗材使用說明書等相關資料，并結(jié)合病種使用某種耗材與不使用耗材對比情況，對臨床療效、安全性、平均住院日以及并發(fā)癥發(fā)生率等進行專業(yè)綜合性的對比分析，進一步判斷確定某種耗材使用是否規(guī)范、合理，針對不合理使用的耗材及時反饋臨床科室，指導督促科室采取措施整改完善。

再次，根據(jù)循證評價結(jié)果完善耗材管理規(guī)定。基于循證模式的耗材應用分析與評價結(jié)果對指導臨床合理使用醫(yī)用耗材提供了充分的證據(jù)，也為醫(yī)院管理決策提供了參考依據(jù)。

一是制定細化的醫(yī)用耗材使用管理辦法。

醫(yī)院依據(jù)循證模式對醫(yī)用耗材的分析評價可具體到某項耗材的品種、規(guī)格型號、單價、數(shù)量以及所對應的臨床?？?、病種名稱等，結(jié)合評價結(jié)果醫(yī)院先后制定了一系列具體到某種耗材的管理使用規(guī)定，如：神經(jīng)外科專業(yè)的“進口彈簧圈”和“液體明膠”、胃腸外科專業(yè)的“吻合器”、甲狀腺外科的“超聲刀頭”、心臟外科專業(yè)的“生物瓣膜（牛心包片）”和體外循環(huán)手術中的“離心泵頭”等醫(yī)用耗材的使用原則和標準，為臨床科室下一步規(guī)范使用耗材提供了依據(jù)。

二是優(yōu)化醫(yī)用耗材臨床路徑管理。

臨床路徑是運用質(zhì)量管理、循證醫(yī)學等管理理念，優(yōu)化診療流程和推行診療規(guī)范的標準化手段，是推行疾病診療規(guī)范的一種適宜技術。醫(yī)院結(jié)合醫(yī)用耗材循證評價結(jié)果優(yōu)化完善了一些相應病種和手術的臨床路徑，進一步細化了路徑中涉及的醫(yī)用耗材標準，制定出各種類型手術中耗材尤其是高值耗材使用的標準化路徑，進一步規(guī)范了耗材的使用。

三是建立耗材考核結(jié)果與績效分配掛鉤機制。

醫(yī)院根據(jù)各臨床科室的專業(yè)特點，結(jié)合醫(yī)用耗材的使用管理規(guī)定和臨床路徑要求，對各?？坪牟氖褂迷O定目標值，每月進行績效考核，考核發(fā)現(xiàn)不合理、不規(guī)范使用耗材的情況均與科室績效分配掛鉤，同時將責任落實至科主任和責任人，分別承擔管理責任和直接責任。

耗材管控出成效

經(jīng)過近幾年的實踐，濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院在醫(yī)用耗材管理中引入循證理念，既保證了醫(yī)用耗材應用質(zhì)量和臨床使用安全，又通過合理用材降低了耗材的運行成本，控制了費用不合理增長，優(yōu)化了收入結(jié)構，提升了醫(yī)院運營效率。

2016—2020年，醫(yī)院在收治病種難度逐年上升的情況下,下述耗材考核指標始終保持在全省較優(yōu)水平,材料收入占比保持在14%～17%之間；百元醫(yī)療收入（不含藥品)消耗的衛(wèi)生材料控制在25元上下；在高值耗材的使用上，嚴格按照能用國產(chǎn)不用進口的原則執(zhí)行，2020年度心臟支架的國產(chǎn)使用率為87.15%，呈逐年上升趨勢。住院均次費用由2016年的11653元提升至2020年的13830元，年平均增幅不足5%，連續(xù)5年保持全省同級醫(yī)院最低費用。

在2020年全省績效考核綜合排名前10位的三級醫(yī)院中，該院材料收入占比、住院均次費用均保持在全省同級醫(yī)院最低值。在2021年公布的全國三級醫(yī)院2019年度績效考核中涉及的9項運營效率指標該院全部為滿分，是全省為數(shù)不多全部為滿分的醫(yī)院之一。

可見，濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院引入循證醫(yī)學的理念對醫(yī)用耗材應用實施成本分析與評價，為耗材使用的有效性和安全性提供了證據(jù)，為繁雜的醫(yī)用耗材管理提供了信息及證據(jù)支持，讓耗材管理有據(jù)可查、有據(jù)可依。在此過程中，建立了多部門聯(lián)合檢查評價機制，實現(xiàn)了從以經(jīng)驗為基礎的傳統(tǒng)管理模式向以證據(jù)為基礎的循證管理模式轉(zhuǎn)變，收到了較好的工作成效。