文/鐘婉婷 許昌 陳蕓 羅斌 莊俊漢 褚靖 呂靖 崔敏 李朝暉 劉木彪 陸驪工

作為醫(yī)院而言，秉承著精細(xì)化管理理念，通過工具發(fā)現(xiàn)醫(yī)院自身存在的問題，對不合理的醫(yī)療行為進(jìn)行必要調(diào)整，將是未來醫(yī)院的發(fā)展趨勢。

自古以來，醫(yī)學(xué)就是一門博大精深的學(xué)科，其涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的縱深與廣度均非一般學(xué)科所能比擬。因此，這也決定了面向解決臨床實際運營問題的醫(yī)院管理一系列工作難度，堪比一項專業(yè)性極強(qiáng)的系統(tǒng)工程。想要高質(zhì)量完成這項工作，管理者須深刻領(lǐng)會現(xiàn)代化醫(yī)院管理之內(nèi)涵，并具備一定的管理工具及方法論應(yīng)用水平。同時，其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)須達(dá)到較高精細(xì)化管理程度，并擁有對應(yīng)開展該項工作的經(jīng)驗。這一點，尤其鮮明地反映在以單病種、疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups, DRGs）、基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費（Big Data Diagnosis Intervention Packet, DIP）為代表的3種醫(yī)療精細(xì)化管理工具應(yīng)用過程中。

3 種精細(xì)化管理工具應(yīng)用特點比較

單病種、疾病相關(guān)分組（DRGs）與病種分值付費（DIP）這3種精細(xì)化醫(yī)療管理工具在我國的歷史沿革、發(fā)展情況與臨床績效運營應(yīng)用特點比較情況如表1。從創(chuàng)建目的上看，3種工具的創(chuàng)立初衷均與醫(yī)療保障相關(guān)，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行延展，依照病種/病組的精細(xì)化分類框架，制定相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理措施與辦法。因此，從衛(wèi)生健康經(jīng)濟(jì)調(diào)控到醫(yī)療質(zhì)量管理，3種工具可謂“一脈相承”。

表1 3 種精細(xì)化管理工具在我國的歷史沿革、發(fā)展情況與臨床績效運營應(yīng)用特點對比

從歷史溯源上看，3種工具的概念在誕生之初并沒有嚴(yán)格的界限（譬如在初期，單病種改進(jìn)工作中會穿插疾病相關(guān)分組的概念，病種分值付費會參考單病種納入標(biāo)準(zhǔn)及實施手段），這也導(dǎo)致了試點工作開展前均經(jīng)歷過一段探索時期。因此，3種工具真正分化成為獨立概念的標(biāo)志，也就是各自首批試點工作開展的時間。

從發(fā)展上看，單病種步入發(fā)展正軌的時間最早，DRGs次之，DIP最晚，但單病種反映出的問題也最多。因此，通過比較三者的發(fā)展歷程、精細(xì)化程度與臨床績效運營應(yīng)用特點，我們也不難總結(jié)出一個規(guī)律：即DRGs是對單病種應(yīng)用的全面提升，而DIP則是在與DRGs同源的基礎(chǔ)上，對DRGs在精細(xì)化、部分功能及應(yīng)用范圍3個方面的進(jìn)一步完善。

精細(xì)化視角下管理工具對績效運營的影響

臨床工作是醫(yī)院的根本，臨床工作的績效運營狀況直接決定了醫(yī)院發(fā)展的興衰與否。在國家總額預(yù)付的大戰(zhàn)略背景下，以經(jīng)濟(jì)杠桿為手段，利用3種管理工具進(jìn)行精準(zhǔn)管控，達(dá)到規(guī)范臨床運營及診療行為的目的，是國家醫(yī)療保障當(dāng)中“?；尽钡闹攸c。與此同時，3種管理工具在應(yīng)用端的功能差異，勢必對臨床的績效運營帶來一些不同的影響，這些影響反映在對公立醫(yī)院內(nèi)部與外部兩個方面。

在對醫(yī)院內(nèi)部績效管理的影響方面，根據(jù)大績效的概念，醫(yī)院績效管理可以進(jìn)一步劃分為：醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率、醫(yī)療產(chǎn)能3個類別。

首先，在醫(yī)療質(zhì)量上，單病種直接采用死亡率進(jìn)行質(zhì)量維度評價，而DRGs與DIP皆采用“四級風(fēng)險組死亡率”當(dāng)中的“低風(fēng)險組死亡率”作為考核指標(biāo)。相較而言，DRGs/DIP所采用基于患者疾病風(fēng)險的方案相對更加科學(xué)一些，但從實證角度來看，僅采用低風(fēng)險組死亡率作為常用甚至是通用指標(biāo)是不合理的。該指標(biāo)敏感度極低，且無法應(yīng)用于非死亡相關(guān)的病組/病種，評價過于片面，對醫(yī)療行為的引導(dǎo)作用不佳。通常，患者最關(guān)心的還是醫(yī)方所提供的醫(yī)療技術(shù)與質(zhì)量，但實際問題是，在3種管理工具中，不論采用以上哪種形式都無法全面而準(zhǔn)確地反饋出醫(yī)療質(zhì)量的好壞以及患者獲得治療程度的高低。

其次，在醫(yī)療效率上，單病種采用傳統(tǒng)平均住院天數(shù)作為效率指標(biāo)，DRGs/DIP則根據(jù)相對住院時長換算為時間消耗指數(shù)進(jìn)行評價，同時結(jié)合費用消耗指數(shù)來判定總體醫(yī)療效率的情況。后者的方案可以更加精準(zhǔn)地探討何種醫(yī)院更加符合公立醫(yī)院的效率要求，即所謂時間與費用雙低消耗指數(shù)的“第三象限”范圍。但從我們對目前結(jié)合多家醫(yī)院實際運營的狀況發(fā)現(xiàn)：高費用低消耗的“第四象限”模式更加受大型三甲醫(yī)院的青睞。新時期DRGs/DIP運營環(huán)境下，許多此類醫(yī)院充分掌握該規(guī)律進(jìn)行管理運營，或?qū)⒊蔀獒t(yī)?；鹗褂秒[患。

再次，在醫(yī)療產(chǎn)能上，單病種依然參照傳統(tǒng)的“數(shù)人頭”方式，DRGs采用對應(yīng)病組的Rw值，DIP則結(jié)合所有臨床操作來計算分值點數(shù)。從科學(xué)性上來說，DRGs/DIP考慮患者疾病復(fù)雜程度要更加科學(xué)，但在后兩者的比較中，其側(cè)重點卻有不同。DRGs側(cè)重于對臨床診斷復(fù)雜程度的評價，而DIP側(cè)重于對手術(shù)及臨床治療操作的計算。這樣的側(cè)重差異恰恰就是DRGs與DIP在臨床績效管理上最大的區(qū)分點，其內(nèi)涵區(qū)別在于：DRGs重視醫(yī)療結(jié)局的管理理念更類似“黑箱”模式，不論醫(yī)師采用何種手段，在有限的Rw值對應(yīng)的支付費用前提下進(jìn)行診療，重點關(guān)注醫(yī)療結(jié)果及收支結(jié)余；而DIP則是將患者的治療情況一一羅列并進(jìn)行相應(yīng)的核算，操作越多越復(fù)雜，相應(yīng)點數(shù)就越高，這樣可以給予臨床診療客觀實際最大的認(rèn)可。然而，兩種做法也有相應(yīng)的問題：DRGs雖然可以有效控制組內(nèi)費用，但是卻較難核查高編高套情況；DIP診斷清晰，操作明確，便于核查高編高套案例，但難以避免的是誘導(dǎo)和過度醫(yī)療。

在對醫(yī)院外部績效競爭的影響方面，總額預(yù)付時代，對公立醫(yī)院未來的運營影響或許并非是如何付費，更多的是同行之間展開的競爭。隨著新型醫(yī)院績效管理工具（尤其是DRGs/DIP）量化了患者疾病復(fù)雜程度與醫(yī)方操作難度，讓機(jī)構(gòu)間各項醫(yī)療服務(wù)績效的科學(xué)比較成為可能，同行之間關(guān)于醫(yī)保資金結(jié)算分配的博弈與競爭也將會愈發(fā)激烈。而這一切的競爭圍繞的核心話題，就是醫(yī)保的結(jié)算分配方式。

傳統(tǒng)單病種由于刻意規(guī)避討論其合并癥與并發(fā)癥的情況，因此其納入診療的疾病占比相對有限，不足以滿足醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體調(diào)控的需要。值得一提的是，雖然單病種納入范圍較小，但在臨床運營方面，它與臨床路徑緊密結(jié)合，一方面可以很好地規(guī)范醫(yī)師行為，提高醫(yī)療質(zhì)量；另一方面可作為一種較好的青年醫(yī)師的臨床規(guī)范化培訓(xùn)工具，讓基于病種的規(guī)范化醫(yī)療流程的概念植根于他們的腦海，構(gòu)建清晰的知識框架，并以此為基礎(chǔ)，進(jìn)行更深層次的學(xué)習(xí)。

而DRGs與DIP圍繞結(jié)算分配方式則存在一些不同。首先，兩者從入組率上看，DRGs由于各種原因存在5%～10%的“無法入組區(qū)間”，而DIP的入組率則可以達(dá)到99%，這個差異會在一定程度影響其收付費，以及臨床關(guān)于病案管理的工作重點。但好在兩者入組率幾乎都能達(dá)到90%以上，可以滿足醫(yī)保付費需要。其次，DRGs結(jié)算的重點在于“結(jié)余留用”，而DIP則是“超值分擔(dān)”，雖然在概念與計算標(biāo)準(zhǔn)上不盡相同，但對于機(jī)構(gòu)來說，都希望盡可能以提升單個病例的Rw值或分值點數(shù)為核心手段，以在區(qū)域同行競爭過程中獲得更大的醫(yī)保份額比例。那么，在這樣的情況下，醫(yī)院的運營策略，則需要更好地把握住自身底線，嚴(yán)格遵守醫(yī)?；鹗褂靡?guī)則，共建良好運營環(huán)境。

精細(xì)化績效管理工具應(yīng)用的改進(jìn)策略與展望

一是樹立正確的運營管理價值導(dǎo)向，堅持正確的醫(yī)院發(fā)展道路。醫(yī)院首先應(yīng)當(dāng)研究政策環(huán)境，深入學(xué)習(xí)各種管理工具，樹立正確的醫(yī)院運營管理價值導(dǎo)向。在此基礎(chǔ)上，明確職責(zé)，同時結(jié)合自身定位，建立一條從醫(yī)院財務(wù)到臨床績效運營的良性發(fā)展道路。堅決摒棄以犧牲醫(yī)保信用來求發(fā)展的思想。切實將以患者利益為中心、實事求是的醫(yī)療服務(wù)態(tài)度貫徹到臨床運營管理當(dāng)中。

二是以電子病歷工作為核心，不斷提升醫(yī)院信息化水平。電子病歷信息涵蓋患者治療的方方面面。以電子病歷為核心，開展醫(yī)院信息化工作首先可以有效提升醫(yī)院信息化水平以服務(wù)醫(yī)院日常運行需要；其次滿足國家年度電子病歷分級評價要求；第三，為醫(yī)院臨床在病種與病組上的精細(xì)化管理與統(tǒng)計分析工作鋪平道路；第四，為今后新的醫(yī)保檢查方案提前做好準(zhǔn)備。

三是開展大數(shù)據(jù)自查工作。目前在國家醫(yī)保飛行檢查或交叉檢查當(dāng)中，與DRGs與DIP相關(guān)的醫(yī)保問題（如高編高靠、低標(biāo)入院、過度醫(yī)療等）都是以醫(yī)療大數(shù)據(jù)作為判定標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行違規(guī)數(shù)據(jù)清查的。因此，基于臨床大數(shù)據(jù)，結(jié)合多部門管理經(jīng)驗進(jìn)行自查工作就顯得尤為重要。甚至最理想的是將其作為日常管理項目，查漏補(bǔ)缺，警鐘長鳴。同時，將醫(yī)療績效當(dāng)中的“無效成分”及時剔除，擠掉運營泡沫，有利于臨床的醫(yī)療行為管理與醫(yī)院實際的醫(yī)療成本測算。

四是圍繞精細(xì)化績效管理工具建立多職能部門MDT團(tuán)隊。圍繞精細(xì)化績效管理工具的相關(guān)工作較為龐雜，并涉及多個部門，比如醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、病案、財務(wù)、醫(yī)保、績效、信息7個部門?？紤]到該任務(wù)性質(zhì)與特點，醫(yī)院可以考慮成立專門的聯(lián)合專班進(jìn)行該項管理工作，如成立“DRGs/DIP工作小組”這樣的多職能MDT團(tuán)隊。這樣的好處在于，能夠吸取多方專業(yè)意見，在思考問題時可以從全局出發(fā)，避免出現(xiàn)管理盲區(qū)。

3種績效管理工具在全國范圍內(nèi)普及與應(yīng)用，標(biāo)志著醫(yī)院管理步入現(xiàn)代化的新時期。在這一時期，依托醫(yī)療大數(shù)據(jù)，進(jìn)行精細(xì)化、現(xiàn)代化病組/病種績效管理，成了醫(yī)院績效管理的關(guān)鍵詞。作為醫(yī)院而言，繼續(xù)沿著該道路，對醫(yī)院實行精細(xì)化績效管理，對不合理醫(yī)療行為進(jìn)行必要調(diào)整，將是未來醫(yī)院的發(fā)展趨勢。秉承著精細(xì)化管理理念，通過工具發(fā)現(xiàn)醫(yī)院自身存在的問題，通過各種途徑尋找解決的方法，建立良好的PDCA機(jī)制，同時根據(jù)自身的績效管理實證經(jīng)驗向衛(wèi)生健康監(jiān)管部門提出優(yōu)化工具的見解與方案，不斷提升績效管理工具應(yīng)用的功能性與可行性，實現(xiàn)醫(yī)、患、保三方共贏，那么，不論是醫(yī)保支付與臨床績效管理，都必將未來可期。