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        家庭和醫(yī)生共同參與的醫(yī)防融合慢病管理模式研究

        2021-02-24 08:36:32杜博雅張飛葛麗春袁克虹
        中國醫(yī)院院長 2021年22期
        關(guān)鍵詞:醫(yī)防家庭成員醫(yī)囑

        文/杜博雅 張飛 葛麗春 袁克虹

        慢病管理成效的決定因素是患者依從性,但患者自我管理意識和能力不足,執(zhí)行層面上,醫(yī)生耗費精力大。因此,二者之間有無統(tǒng)籌路徑?

        在現(xiàn)有慢病管理模式下,醫(yī)患接觸時間有限、隨訪標(biāo)準(zhǔn)化程度不高,如何保障患者依從性成為模式落地的主要問題?;颊叩囊缽男?,除了與醫(yī)生督導(dǎo)、個人知識水平相關(guān),也與家庭成員的參與度和支持度關(guān)系密切。家庭成員如果沒有被納入責(zé)任共同體,患者無法得到即時提醒,健康維護自主性便隨之降低,再加上患者通常年歲較高,記憶力退化,依從性成為慢病管理模式落地的主要挑戰(zhàn)。依從性不高,可能導(dǎo)致用藥時間不規(guī)律、劑量不合標(biāo)準(zhǔn)、不良反應(yīng)得不到及時處理等問題,使得管理環(huán)節(jié)失效,降低疾病預(yù)后。

        想要將家庭成員的提醒角色引入慢病管理當(dāng)中,患者信息共享的及時與完善十分重要。過去的醫(yī)生隨訪、醫(yī)囑等信息,存儲于醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)庫內(nèi),流通不暢,常常以非書面語言的形態(tài),向家庭成員之間傳達,效率和準(zhǔn)確度低。其次,涵蓋家庭成員在內(nèi)的健康教育不足,家屬對于患者慢病患者的關(guān)注度低,患者自我管理和約束的動力不足,無法將醫(yī)囑落實于生活中,從而長久不愈。

        基于上述問題,筆者提出家庭及醫(yī)生共同參與的醫(yī)防融合慢病管理模式,旨在從疾病信息共享、隨訪智能提醒、患者自我承諾、打卡激勵4個環(huán)節(jié),引入家庭成員的參與,建立家庭知情、參與、監(jiān)督和支持機制,從而提高患者依從性,改善生活質(zhì)量與健康水平。

        家庭和醫(yī)生共同參與的醫(yī)防融合慢病管理具體模式

        首先,在疾病信息共享環(huán)節(jié),建立家屬、醫(yī)生、患者的信息同步機制,讓家屬知曉患者的病歷、處方以及隨訪信息等情況。

        其次,在隨訪智能提醒環(huán)節(jié),建立醫(yī)生、患者和家庭成員三者之間消息無障礙觸達機制,確保醫(yī)生知曉待服務(wù)的患者,及患者遵醫(yī)囑情況。醫(yī)生也可以將隨訪結(jié)果發(fā)送消息給家屬,得到及時關(guān)注,相當(dāng)于為依從性設(shè)置雙重保險,避免自我監(jiān)測、藥物服用和隨訪等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的失誤與漏洞。

        再次,患者自我約束與承諾。由于慢病是個體化體驗,患者態(tài)度才是根本,在醫(yī)生下醫(yī)囑的同時,患者應(yīng)該即時自我承諾,并由家屬作為第三方角色監(jiān)督落實情況。

        最后,需要創(chuàng)新激勵規(guī)則。慢病管理的持續(xù)周期長,監(jiān)督和提醒并非長久之計,需要切實調(diào)動患者積極性的持續(xù)投入,可以將游戲打卡等互聯(lián)網(wǎng)在線新模式融入慢病自我管理當(dāng)中。

        家庭和醫(yī)生共同參與的醫(yī)防融合模式實現(xiàn)的技術(shù)路徑

        “醫(yī)防融合”慢病管理模式的落地,還需要技術(shù)作為支撐。借助例如小程序、即時通信、大數(shù)據(jù)和AI等技術(shù),能夠達到醫(yī)患雙方滿意和共贏。從醫(yī)生角度,實現(xiàn)工作量減輕、醫(yī)療質(zhì)量及效率的提升;從患者角度,能夠達到診療信息共享,接受在線教育提高醫(yī)囑依從度的目的。

        第一,以小程序為載體的家庭成員、醫(yī)生、患者的生態(tài),醫(yī)囑信息及時共享。相比于APP與信息系統(tǒng),小程序因為較低的開發(fā)成本,以及輕量級使用體驗,能夠降低醫(yī)生,尤其是患者及其家屬間信息共享門檻。小程序分為醫(yī)生端、患者端和家屬端,在醫(yī)生端界面上,醫(yī)生能夠看到簽約患者及關(guān)聯(lián)的家屬,通過醫(yī)囑模板便捷填寫醫(yī)囑,并開放權(quán)限至患者和其家庭成員?;颊呖稍诨颊叨瞬殚啍?shù)據(jù)庫內(nèi)的醫(yī)囑信息,家屬也能注冊賬號,知曉醫(yī)生醫(yī)囑和患者疾病情況。

        第二,患者自我承諾及實施情況的監(jiān)督。醫(yī)生下醫(yī)囑時,系統(tǒng)能夠自動為患者發(fā)送承諾書,患者簽署完成后更新至后臺數(shù)據(jù)庫。系統(tǒng)智能化提取承諾書文本結(jié)構(gòu),嵌入機器邏輯中定期為患者發(fā)送消息提醒?;颊呤盏教嵝?,定期記錄身體數(shù)據(jù)。利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù),系統(tǒng)自動追蹤患者遵從醫(yī)囑情況,在發(fā)生偏差時及時通知醫(yī)生和家屬,以便患者異常行為得到及時監(jiān)測,回歸正確軌道。

        “醫(yī)防融合”慢病管理模式的落地,還需要技術(shù)作為支撐。借助例如小程序、即時通信、大數(shù)據(jù)和AI等技術(shù),能夠達到醫(yī)患雙方滿意和共贏。

        第三,多主體智能隨訪提醒。在小程序內(nèi)嵌入即時對話工具,實現(xiàn)多主體間智能隨訪提醒與無障礙溝通。首先將家庭醫(yī)生信息、患者信息、疾病情況等數(shù)據(jù)與小程序關(guān)聯(lián),并按照具體病種對患者進行標(biāo)簽化管理。同時,根據(jù)各個病種不同的管理頻率,系統(tǒng)會推送隨訪消息至指定醫(yī)生,方便醫(yī)生知曉需要服務(wù)的患者,事前可以溝通準(zhǔn)備事項,事后分享科普文章。

        第四,個性化打卡機制。打卡機制是互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)品為提升用戶留存率的功能,已經(jīng)經(jīng)過驗證,能夠有效增加用戶活躍度。由于慢病患者每日的自我檢測與行為控制是剛需,打卡機制非常適用慢病患者的自我管理。對于不同病種,需要結(jié)合疾病轉(zhuǎn)化和監(jiān)測的時間節(jié)點,設(shè)置不同的打卡周期和等級化獎勵,能夠結(jié)合特定病種引導(dǎo)患者習(xí)慣,也能克服獎勵固定、流程僵化帶來的枯燥感。同時,打卡進度需要清晰展示給患者、家屬和醫(yī)生,形成三者共識,患者的主動性被調(diào)動起來。當(dāng)患者受益于規(guī)律的自我健康管理,形成正向循環(huán)時,有望從根本上提升依從性。

        家庭和醫(yī)生共同參與的醫(yī)防融合慢病管理模式,在政治、經(jīng)濟、社會、科技4個角度均具備可行性。如《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》特別指出,推動健康科技創(chuàng)新,建設(shè)健康信息化服務(wù)體系。國家衛(wèi)生健康委頒布《關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》,要求以家庭醫(yī)生為主力團隊,對接慢病患者的需求,提供家庭和醫(yī)生共同參與的醫(yī)防融合長周期服務(wù)。

        2020年,我國慢病支出5.5萬億元,占據(jù)衛(wèi)生總費用的70%。醫(yī)防融合模式能夠降低慢性病的發(fā)病率,節(jié)省巨量的治療費用。同時該模式能夠充分利用基層醫(yī)療資源,借助家庭成員自然關(guān)系網(wǎng)絡(luò),節(jié)省大量醫(yī)療人力成本,提升整體的經(jīng)濟效益。而家庭作為最小且最緊密的社會單元,家庭成員與患者具有共同的價值觀基礎(chǔ)和生活習(xí)慣相似度,家屬參與在慢病防控中十分關(guān)鍵,能夠極大地提升患者健康管理和改善的依從性,促進健康中國目標(biāo)的實現(xiàn)。

        技術(shù)方面,結(jié)合已在互聯(lián)網(wǎng)其他領(lǐng)域驗證可行的技術(shù)成果,如小程序、即時對話(IM)、聯(lián)盟鏈智能合約及信息存儲技術(shù)等,采用基于聯(lián)盟鏈技術(shù)解決數(shù)據(jù)存儲問題,可以避免數(shù)據(jù)分散和篡改,保證信息安全;通過AI技術(shù)與慢性病知識圖譜結(jié)合,能夠解決慢病患者智能化診斷的問題,減輕醫(yī)生工作量,并且實現(xiàn)患者和家庭成員的初步自診自查。通過即時對話系統(tǒng),能夠幫助醫(yī)生及家庭成員,及時提醒患者、保持溝通。技術(shù)落地可靠,能夠解決實際應(yīng)用問題。

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