文/杜博雅 張飛 葛麗春 袁克虹

慢病管理成效的決定因素是患者依從性，但患者自我管理意識(shí)和能力不足，執(zhí)行層面上，醫(yī)生耗費(fèi)精力大。因此，二者之間有無(wú)統(tǒng)籌路徑？

在現(xiàn)有慢病管理模式下，醫(yī)患接觸時(shí)間有限、隨訪標(biāo)準(zhǔn)化程度不高，如何保障患者依從性成為模式落地的主要問(wèn)題。患者的依從性，除了與醫(yī)生督導(dǎo)、個(gè)人知識(shí)水平相關(guān)，也與家庭成員的參與度和支持度關(guān)系密切。家庭成員如果沒(méi)有被納入責(zé)任共同體，患者無(wú)法得到即時(shí)提醒，健康維護(hù)自主性便隨之降低，再加上患者通常年歲較高，記憶力退化，依從性成為慢病管理模式落地的主要挑戰(zhàn)。依從性不高，可能導(dǎo)致用藥時(shí)間不規(guī)律、劑量不合標(biāo)準(zhǔn)、不良反應(yīng)得不到及時(shí)處理等問(wèn)題，使得管理環(huán)節(jié)失效，降低疾病預(yù)后。

想要將家庭成員的提醒角色引入慢病管理當(dāng)中，患者信息共享的及時(shí)與完善十分重要。過(guò)去的醫(yī)生隨訪、醫(yī)囑等信息，存儲(chǔ)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)，流通不暢，常常以非書面語(yǔ)言的形態(tài)，向家庭成員之間傳達(dá)，效率和準(zhǔn)確度低。其次，涵蓋家庭成員在內(nèi)的健康教育不足，家屬對(duì)于患者慢病患者的關(guān)注度低，患者自我管理和約束的動(dòng)力不足，無(wú)法將醫(yī)囑落實(shí)于生活中，從而長(zhǎng)久不愈。

基于上述問(wèn)題，筆者提出家庭及醫(yī)生共同參與的醫(yī)防融合慢病管理模式，旨在從疾病信息共享、隨訪智能提醒、患者自我承諾、打卡激勵(lì)4個(gè)環(huán)節(jié)，引入家庭成員的參與，建立家庭知情、參與、監(jiān)督和支持機(jī)制，從而提高患者依從性，改善生活質(zhì)量與健康水平。

家庭和醫(yī)生共同參與的醫(yī)防融合慢病管理具體模式

首先，在疾病信息共享環(huán)節(jié)，建立家屬、醫(yī)生、患者的信息同步機(jī)制，讓家屬知曉患者的病歷、處方以及隨訪信息等情況。

其次，在隨訪智能提醒環(huán)節(jié)，建立醫(yī)生、患者和家庭成員三者之間消息無(wú)障礙觸達(dá)機(jī)制，確保醫(yī)生知曉待服務(wù)的患者，及患者遵醫(yī)囑情況。醫(yī)生也可以將隨訪結(jié)果發(fā)送消息給家屬，得到及時(shí)關(guān)注，相當(dāng)于為依從性設(shè)置雙重保險(xiǎn)，避免自我監(jiān)測(cè)、藥物服用和隨訪等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的失誤與漏洞。

再次，患者自我約束與承諾。由于慢病是個(gè)體化體驗(yàn)，患者態(tài)度才是根本，在醫(yī)生下醫(yī)囑的同時(shí)，患者應(yīng)該即時(shí)自我承諾，并由家屬作為第三方角色監(jiān)督落實(shí)情況。

最后，需要?jiǎng)?chuàng)新激勵(lì)規(guī)則。慢病管理的持續(xù)周期長(zhǎng)，監(jiān)督和提醒并非長(zhǎng)久之計(jì)，需要切實(shí)調(diào)動(dòng)患者積極性的持續(xù)投入，可以將游戲打卡等互聯(lián)網(wǎng)在線新模式融入慢病自我管理當(dāng)中。

家庭和醫(yī)生共同參與的醫(yī)防融合模式實(shí)現(xiàn)的技術(shù)路徑

“醫(yī)防融合”慢病管理模式的落地，還需要技術(shù)作為支撐。借助例如小程序、即時(shí)通信、大數(shù)據(jù)和AI等技術(shù)，能夠達(dá)到醫(yī)患雙方滿意和共贏。從醫(yī)生角度，實(shí)現(xiàn)工作量減輕、醫(yī)療質(zhì)量及效率的提升；從患者角度，能夠達(dá)到診療信息共享，接受在線教育提高醫(yī)囑依從度的目的。

第一，以小程序?yàn)檩d體的家庭成員、醫(yī)生、患者的生態(tài)，醫(yī)囑信息及時(shí)共享。相比于APP與信息系統(tǒng)，小程序因?yàn)檩^低的開發(fā)成本，以及輕量級(jí)使用體驗(yàn)，能夠降低醫(yī)生，尤其是患者及其家屬間信息共享門檻。小程序分為醫(yī)生端、患者端和家屬端，在醫(yī)生端界面上，醫(yī)生能夠看到簽約患者及關(guān)聯(lián)的家屬，通過(guò)醫(yī)囑模板便捷填寫醫(yī)囑，并開放權(quán)限至患者和其家庭成員?；颊呖稍诨颊叨瞬殚啍?shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)的醫(yī)囑信息，家屬也能注冊(cè)賬號(hào)，知曉醫(yī)生醫(yī)囑和患者疾病情況。

第二，患者自我承諾及實(shí)施情況的監(jiān)督。醫(yī)生下醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)能夠自動(dòng)為患者發(fā)送承諾書，患者簽署完成后更新至后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)。系統(tǒng)智能化提取承諾書文本結(jié)構(gòu)，嵌入機(jī)器邏輯中定期為患者發(fā)送消息提醒?；颊呤盏教嵝?，定期記錄身體數(shù)據(jù)。利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，系統(tǒng)自動(dòng)追蹤患者遵從醫(yī)囑情況，在發(fā)生偏差時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生和家屬，以便患者異常行為得到及時(shí)監(jiān)測(cè)，回歸正確軌道。

“醫(yī)防融合”慢病管理模式的落地，還需要技術(shù)作為支撐。借助例如小程序、即時(shí)通信、大數(shù)據(jù)和AI等技術(shù)，能夠達(dá)到醫(yī)患雙方滿意和共贏。

第三，多主體智能隨訪提醒。在小程序內(nèi)嵌入即時(shí)對(duì)話工具，實(shí)現(xiàn)多主體間智能隨訪提醒與無(wú)障礙溝通。首先將家庭醫(yī)生信息、患者信息、疾病情況等數(shù)據(jù)與小程序關(guān)聯(lián)，并按照具體病種對(duì)患者進(jìn)行標(biāo)簽化管理。同時(shí)，根據(jù)各個(gè)病種不同的管理頻率，系統(tǒng)會(huì)推送隨訪消息至指定醫(yī)生，方便醫(yī)生知曉需要服務(wù)的患者，事前可以溝通準(zhǔn)備事項(xiàng)，事后分享科普文章。

第四，個(gè)性化打卡機(jī)制。打卡機(jī)制是互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)品為提升用戶留存率的功能，已經(jīng)經(jīng)過(guò)驗(yàn)證，能夠有效增加用戶活躍度。由于慢病患者每日的自我檢測(cè)與行為控制是剛需，打卡機(jī)制非常適用慢病患者的自我管理。對(duì)于不同病種，需要結(jié)合疾病轉(zhuǎn)化和監(jiān)測(cè)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，設(shè)置不同的打卡周期和等級(jí)化獎(jiǎng)勵(lì)，能夠結(jié)合特定病種引導(dǎo)患者習(xí)慣，也能克服獎(jiǎng)勵(lì)固定、流程僵化帶來(lái)的枯燥感。同時(shí)，打卡進(jìn)度需要清晰展示給患者、家屬和醫(yī)生，形成三者共識(shí)，患者的主動(dòng)性被調(diào)動(dòng)起來(lái)。當(dāng)患者受益于規(guī)律的自我健康管理，形成正向循環(huán)時(shí)，有望從根本上提升依從性。

家庭和醫(yī)生共同參與的醫(yī)防融合慢病管理模式，在政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、科技4個(gè)角度均具備可行性。如《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》特別指出，推動(dòng)健康科技創(chuàng)新，建設(shè)健康信息化服務(wù)體系。國(guó)家衛(wèi)生健康委頒布《關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》，要求以家庭醫(yī)生為主力團(tuán)隊(duì)，對(duì)接慢病患者的需求，提供家庭和醫(yī)生共同參與的醫(yī)防融合長(zhǎng)周期服務(wù)。

2020年，我國(guó)慢病支出5.5萬(wàn)億元，占據(jù)衛(wèi)生總費(fèi)用的70%。醫(yī)防融合模式能夠降低慢性病的發(fā)病率，節(jié)省巨量的治療費(fèi)用。同時(shí)該模式能夠充分利用基層醫(yī)療資源，借助家庭成員自然關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，節(jié)省大量醫(yī)療人力成本，提升整體的經(jīng)濟(jì)效益。而家庭作為最小且最緊密的社會(huì)單元，家庭成員與患者具有共同的價(jià)值觀基礎(chǔ)和生活習(xí)慣相似度，家屬參與在慢病防控中十分關(guān)鍵，能夠極大地提升患者健康管理和改善的依從性，促進(jìn)健康中國(guó)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

技術(shù)方面，結(jié)合已在互聯(lián)網(wǎng)其他領(lǐng)域驗(yàn)證可行的技術(shù)成果，如小程序、即時(shí)對(duì)話(IM)、聯(lián)盟鏈智能合約及信息存儲(chǔ)技術(shù)等，采用基于聯(lián)盟鏈技術(shù)解決數(shù)據(jù)存儲(chǔ)問(wèn)題，可以避免數(shù)據(jù)分散和篡改，保證信息安全；通過(guò)AI技術(shù)與慢性病知識(shí)圖譜結(jié)合，能夠解決慢病患者智能化診斷的問(wèn)題，減輕醫(yī)生工作量，并且實(shí)現(xiàn)患者和家庭成員的初步自診自查。通過(guò)即時(shí)對(duì)話系統(tǒng)，能夠幫助醫(yī)生及家庭成員，及時(shí)提醒患者、保持溝通。技術(shù)落地可靠，能夠解決實(shí)際應(yīng)用問(wèn)題。