文/本刊記者 張曉利

重癥診療，早已獲得價值首肯和醫(yī)院管理層、國家層面的重視。雖有制約，但未來可期。

疫情之前，三級醫(yī)院發(fā)展重癥醫(yī)學(xué)科，已經(jīng)是旗幟鮮明地政策指引與建設(shè)方向；疫情期間，區(qū)縣一級醫(yī)院更是感受到了“疫情對基層急救與重癥救治能力構(gòu)成的巨大考驗”；疫情之后，“強重癥診療”的決心，正在激活縣域機構(gòu)的潛能。

此次，《“千縣工程”縣醫(yī)院綜合能力提升工作方案（2021—2025年）》（以下簡稱《工作方案》）提到新建臨床服務(wù)“五大中心”中，重癥監(jiān)護中心榜上有名。無疑，政策引導(dǎo)將再度為重癥監(jiān)護在縣級醫(yī)療機構(gòu)中的發(fā)展“添柴加火”。

是平臺是關(guān)卡

提及重癥監(jiān)護，縣級醫(yī)療機構(gòu)管理者的看法如出一轍。

正如寧城縣中心醫(yī)院黨委書記、院長楊鳳軍所言，重癥監(jiān)護病房的救治工作，是保證院前急救，院內(nèi)手術(shù)、介入手術(shù)后續(xù)治療成功的大本營，是急危重癥患者脫離死亡線的最后一道關(guān)卡?！搬t(yī)院要做的是守住最后一道防線。”同時，重癥診療不能以經(jīng)濟收入為基礎(chǔ)，要以提高患者的體驗、提高患者的救治效果為目的。

奉節(jié)縣人民醫(yī)院黨委書記史克祥則認為，縣級醫(yī)療機構(gòu)的重癥監(jiān)護必須有必要的人員與設(shè)備配置、一定的床位規(guī)模，并建立多學(xué)科協(xié)作制度，遇到公共衛(wèi)生事件，至少有場所，至少有規(guī)范的營救救治流程與制度。

“ICU是一個平臺科室，是收治重癥患者的地方，而治療需要多學(xué)科協(xié)作?！笔房讼橐燥B腦損傷患者為例，首先收治到重癥監(jiān)護室，一般由重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)生為患者做相關(guān)檢查或緊急操作，做病情判斷，然后根據(jù)病情請相關(guān)科室來會診，而不是自己來完成手術(shù)或更進一步治療，而是由?？漆t(yī)生來做具體處理。該院有明確的指征，哪些患者需要到重癥監(jiān)護中去。

“縣級醫(yī)院的重癥布局，多是集中式的而不是分散的?！蔽鋭倏h人民醫(yī)院黨委書記胡興文說，與大醫(yī)院有多個?？艻CU不同，縣級醫(yī)療機構(gòu)更多的是整合資源，設(shè)置綜合的重癥監(jiān)護科，保障患者的救治，而沒有分科太細。在該院，其他相關(guān)疾病的患者分流到各個科室，重癥患者住進ICU，但是要求相關(guān)疾病科室醫(yī)生與重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)生共同查房。

隨著大病不出縣政策的落地，會有越來越多的重癥患者聚集到縣級醫(yī)院；再加上，《工作方案》在臨床新“五大中心”中強調(diào)重癥監(jiān)護中心建設(shè)，要提高重癥救治水平，提升重大疾病診療能力?！按筅厔莺苊骼??！备穼幙h人民醫(yī)院院長計成阜認為，醫(yī)院管理者均應(yīng)思考接下來怎么做強重癥監(jiān)護。

不難看出，醫(yī)院管理者早就意識到，無論是從學(xué)科規(guī)律還是改革形勢，以急診、重癥醫(yī)學(xué)科為依托，“五大中心”建設(shè)恰恰能集中發(fā)揮醫(yī)院綜合系學(xué)科的優(yōu)勢。因為重癥醫(yī)學(xué)以其在器官功能支持、并發(fā)癥處理方面的綜合性優(yōu)勢，在對疑難危重患者的救治領(lǐng)域發(fā)揮著不可或缺的重要保障作用。

采訪發(fā)現(xiàn)，重癥診療的重要性在縣級醫(yī)療機構(gòu)中，已引起足夠重視。但在不同機構(gòu)，重癥診療發(fā)展的程度還是有不小的差距（見下頁鏈接）。

重癥監(jiān)護病房的救治工作，是保證院前急救，院內(nèi)手術(shù)、介入手術(shù)后續(xù)治療成功的大本營，是急危重癥患者脫離死亡線的最后一道關(guān)卡。

有制約更有未來

隨著“大病不出縣”政策的落地，將進一步衍生出縣級醫(yī)療機構(gòu)的重癥診療需求。本次臨床新五大中心提到建立重癥診療中心，無疑將會帶來新一波“強重癥診療”浪潮。趨勢自然是好的，但問題也不容忽視，且亟待解決。

發(fā)展成熟者

寧城縣中心醫(yī)院，依托急診急救五大中心建設(shè)基礎(chǔ)，不斷拓展重癥監(jiān)護中心。除了有一個重癥加強護理病房（綜合ICU）外，還有5個標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的?？艻CU：急診重癥監(jiān)護病房（EICU）、新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）、普兒科重癥監(jiān)護病房（PICU）、呼吸重癥監(jiān)護病房（RICU）和神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房（NICU）。

其中，新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)建于2014年，2021年進行了規(guī)范化改建，現(xiàn)擁有34張床位。在醫(yī)療技術(shù)上，該院有對口支援單位北京兒童醫(yī)院做后盾，同時還與上海復(fù)旦大學(xué)兒童醫(yī)院開通了免費遠程醫(yī)療。危重患兒住院轉(zhuǎn)診率從2019年的0.36%下降至0.25%，住院死亡率0.37%，搶救成功率提高到99.82%。而綜合ICU由于收治各種危重癥患者，因此各種搶救治療設(shè)備都屬高精尖系列，醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)也比較高，均是全院各種搶救及危重患者護理技能的拔尖人才。

“我們?nèi)汗灿兄匕Y監(jiān)護病床105張，占總床位的8.2%。”黨委書記、院長楊鳳軍透露，下一步醫(yī)院還將成立冠心病重癥監(jiān)護病房（CCU）。當(dāng)然，努力培養(yǎng)專科人才、縮短技術(shù)上的短板，將永遠在路上。其實，在2011版《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》對三級綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占總床位數(shù)比值作出的要求是2%～5%，床位比達到5%～8%為加分項。

相對成熟者

奉節(jié)縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，是重慶市重點專科之一，也是重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展相對成熟的醫(yī)院，有綜合ICU和呼吸重癥監(jiān)護室（RICU）。

在床位上，已由原來的10張ICU床位，擴展為40張，有負壓病房，也有隔離病房。

在設(shè)備上，全部配備中心供氧、中心吸引，擁有國內(nèi)先進的多功能中央心電監(jiān)護系統(tǒng)、多功能吊塔、無創(chuàng)呼吸機、有創(chuàng)呼吸機、血氣分析儀、除顫儀、床旁血液透析凈化儀、震動排痰機、抗血栓泵、纖維支氣管鏡、床單元消毒器等一大批高精尖設(shè)備?！拔覀兊挠布凹夹g(shù)水平在渝東北地區(qū)同級醫(yī)院處于領(lǐng)先地位。”黨委書記史克祥說。

在人員上，擁有一支穩(wěn)定的急救和重癥專業(yè)技術(shù)隊伍。

在疾病診療上，能對各種類型休克、急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征、心跳呼吸驟停、急性心力衰竭、嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)傷、重大高危手術(shù)圍術(shù)期監(jiān)護等重癥疾病進行搶救性治療。

在技術(shù)上，能開展各種深靜脈、動脈穿刺置管血流動力學(xué)監(jiān)測，呼吸功能不全的有創(chuàng)及無創(chuàng)機械通氣治療，床旁亞低溫腦保護治療，微創(chuàng)及傳統(tǒng)氣管切開術(shù)，床旁血液凈化等技術(shù)。

進步空間大者

阜寧縣人民醫(yī)院曾是鹽城市縣級醫(yī)院中第一家成立重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院，但是現(xiàn)在重癥醫(yī)學(xué)科還是一個比較弱勢的科室。為什么呢？

院長計成阜分析，是多方面原因疊加后的結(jié)果。其中內(nèi)部原因有三，其一，人才問題。重癥醫(yī)生比較苦、比較累，獎金又不是特別高，這是醫(yī)生不樂意選擇的原因之一。其二，科室負責(zé)人調(diào)動頻繁也是影響醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科發(fā)展的一個重要因素?！皩W(xué)科帶頭人由于種種原因轉(zhuǎn)崗，沒有一個科主任待的時間比較久。”其三，空間受限，床位周轉(zhuǎn)困難，導(dǎo)致很多重癥患者進不來，或者稍微好轉(zhuǎn)就轉(zhuǎn)到其他科室?！盎颊咴缴?，越辦不起來，慢慢萎縮。”

而外部原因，則是近年來一些國家政策的影響，像藥占比的控制，抗菌藥物的專項治理等都對重癥醫(yī)學(xué)科不利。因為重癥醫(yī)學(xué)科的患者往往病情重，感染的可能性更大，因此藥占比、抗菌藥物占比自然比較高。國家政策的導(dǎo)向也影響著醫(yī)生的積極性。

計成阜已在思考，下一步重癥診療的規(guī)劃。第一是人的問題，把人員固定下來。而人的問題，實際上是崗位的待遇問題。若干的活累，工資獎金又少，自然留不住人，這是最核心的問題。第二，從管理者角度反思，把重癥醫(yī)學(xué)科擺在一個重要的位置。第三，與江蘇省重癥醫(yī)學(xué)全國排名靠前的醫(yī)院建立聯(lián)系，借他們之力，帶動醫(yī)院重癥診療發(fā)展。

1 寧城縣中心醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護病房在醫(yī)療技術(shù)上，有對口支援單位北京兒童醫(yī)院做后盾，還與上海復(fù)旦大學(xué)兒童醫(yī)院開通了免費遠程醫(yī)療。

2 武勝縣人民醫(yī)院開展卒中綠色通道應(yīng)急演練。

3 重癥： 綜合ICU由于收治各種危重癥患者，因此各種搶救治療設(shè)備都屬高精尖系列，醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)也比較高，均是全院各種搶救及危重患者護理技能的拔尖人才。

梳理需要解決為問題，大致有如下幾方面：

其一，全國ICU床位占全國病床的比值仍然處于較低水平。2015年，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會進行的第三次全國ICU普查中，全國設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院數(shù)量為4000家，全國ICU醫(yī)師執(zhí)業(yè)人數(shù)增加至6.3萬余人，ICU護士執(zhí)業(yè)人數(shù)增至10余萬人，與2006年第一次普查相比，重癥醫(yī)學(xué)ICU床位數(shù)量快速增長，但是，全國ICU床位占全國病床的比值仍然處于較低水平，維持在1.7%～2%之間。期待第四次全國ICU普查的數(shù)據(jù)刷新。

而重癥醫(yī)學(xué)科病床規(guī)模擴大乏力，有一個很重要的因素是，（2.5～3）:1的床護比，高于普通病房4～5倍，這意味著重癥醫(yī)學(xué)科人力方面的運行成本很高。確實，重癥醫(yī)學(xué)科ICU需要投入的人力特別大，床護比高、對醫(yī)生要求也高，需要有全面的知識、快速的反應(yīng)速度等。

其二，當(dāng)前醫(yī)療項目設(shè)計及支付價格則偏向設(shè)備、物化的投入，而直觀重要的病情分析、會診等則在收費體系中幾乎沒有體現(xiàn)。

其三，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生的成就感問題，“這可能是最需要重視的問題。”史克祥稱，患者就診時，可能會打聽誰是消化內(nèi)科專家，誰是神經(jīng)科專家，但很少聽說詢問重癥醫(yī)學(xué)科專家。因為他們負責(zé)的綜合治療，沒有專長，在專業(yè)上也不夠精專，“這也是醫(yī)護人員不愿意去重癥醫(yī)學(xué)科的原因之一。”史克祥建議，下一步應(yīng)該研究重癥診療醫(yī)生的職業(yè)規(guī)劃，提升他們的職業(yè)成就感，讓他們感覺有奔頭。

“缺少多重醫(yī)療保障體系，以及不合理的收費結(jié)構(gòu)，客觀限制了我國重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展。”東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院黨委副書記、紀委書記、重癥醫(yī)學(xué)科主任邱海波曾在接受《中國醫(yī)院院長》采訪時反映。

但是問題所在并不會影響“縣域醫(yī)院著手在重癥救治領(lǐng)域的能力補全與強化”的趨勢。

醫(yī)院層面能做的是，采取培養(yǎng)引進人才、改善硬件條件、尋求專家支援等措施，補齊?？颇芰Χ贪?，提升對急危重癥患者的搶救能力，突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力。如，為提高全院隊重癥救治技術(shù)的掌握程度，有不少醫(yī)院大力安排各專科醫(yī)生到重癥醫(yī)學(xué)科輪訓(xùn)，提升醫(yī)院整體的緊急救治能力；在績效待遇上，醫(yī)院應(yīng)該給予政策傾斜，保障重癥診療醫(yī)生、護理人員的收入在中上水平。

史克祥認為，縣級龍頭醫(yī)院有著成為當(dāng)?shù)刂匕Y診療中心的優(yōu)勢，一是隨著急診急救五中心的建設(shè)，重癥監(jiān)護患者一般都會送到縣內(nèi)龍頭醫(yī)院，二是120的指揮中心多建在縣內(nèi)龍頭醫(yī)院?！捌渌t(yī)院即使有患者，也不會很多?！?/p>

《工作方案》已寫明：2022年1月至2025年1月為“千縣工程”的實施階段；國家衛(wèi)生健康委將適時開展評估，對基礎(chǔ)條件好、建設(shè)進展較快，取得積極成效的縣醫(yī)院加大支持力度。同時，結(jié)合《“十四五”優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)實施方案》明確的縣醫(yī)院提標(biāo)擴能工程，重癥診療未來十分可期。且看幾年后，重癥診療在縣級醫(yī)院的蛻變、升級。